Стеноз бедренной артерии

Окклюзия бедренной артерии – это нарушение ее проходимости (закупорка).

В результате окклюзии артериальная, обогащенная кислородом кровь перестаёт поступать в нижнюю часть ноги. Развивается ишемия (местное малокровие).

Окклюзия бедренной артерии наблюдается в основном у мужчин. На лица старше 50 лет приходится до 75% случаев заболевания.

Окклюзия бедренной артерии может быть:

• сегментарной, затрагивающей лишь ограниченный по протяженности участок артерии;
• полной, когда поражается вся артерия;
• сочетающейся с окклюзиями других артерий нижних конечностей.

Причины окклюзии бедренной артерии

Причиной окклюзии бедренной артерии в большинстве (75-80%) случаев является облитерирующий атеросклероз. Атеросклероз – это заболевание, при котором на стенках артерии отлагаются холестериновые бляшки, которые со временем перекрывают просвет сосуда. Также окклюзия бедренной артерии может быть вызвана травмой, тромбом и некоторыми другими причинами.

Факторами, способствующими развитию окклюзии, являются:

• курение;
• высокое артериальное давление;
• наследственная предрасположенность;
• неправильная диета (жирная пища);
• сахарный диабет.

Симптомы окклюзии бедренной артерии

В результате нарушения кровоснабжения нога становится бледной и холодной. Наблюдается перемежающаяся хромота.

Методы лечения окклюзии бедренной артерии

При ограниченной окклюзии организм может компенсировать кровообращение конечности с помощью кровотока по боковым ветвям артериальной системы (коллатерального кровообращения). В этом случае возможно консервативное лечение.

При нарастании тяжести ишемических симптомов, перемежающейся хромоте возникающей менее через 100 метров ходьбы, болей в состоянии покоя необходимо прибегнуть к хирургическому лечению.  Подобные симптомы означают, что компенсация кровообращения недостаточна, а это грозит развитием язвенно-некротических изменений, гангреной и потерей конечности.

Аорта — самая крупная артерия нашего тела, примерно на уровне пупка, разделяется на подвздошные артерии. Подвздошные артерии проходят через малый таз в ноги и разделяются на множество артерии. У пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, препятствующие кровотоку атеросклеротические бляшки обычно образуются в инфраренальном отделе аорты и подвздошных артериях. Подобные состояния называют аорто — подвздошными окклюзионными (облитерирующими) заболеваниями.

Причины  аорто-подвздошных окклюзионных заболеваний

Атеросклероз является наиболее распространенной причиной формирования окклюзионных атеросклеротических бляшек в брюшном отделе аорты и подвздошных артерий. Основными факторами риска, которые приводят к возникновению атеросклеротических бляшек, в аорто-подвздошном сегменте, являются: курение, гиперхолестеринемия и сахарный диабет.

Кроме того, причиной аорто-подвздошных окклюзионных заболеваний может быть болезнь Такаясу (неспецифический артериит), который может привести к обструкции брюшной аорты и ее ветвей. Этиология болезни Такаясу до настоящего времени не известна.

Накопление липидов начинается в гладкомышечных клетках сосудистой стенки и макрофагах в результате воспалительной реакции на травму. Отложения липидов состоят из различных композиций: холестерина, эфиров холестерина и триглицеридов. Некоторые атеросклеротические бляшки являются нестабильными, что приводит к образованию на их поверхности микротрещин. Циркулирующие тромбоциты оседают на микротрещинах и связываются с внутренними элементами бляшки. Тромбоциты связываться с фибрином посредством активации гликопротеина (GP) IIb / IIIa рецепторов тромбоцитов, и свежий кровяной сгусток формируется в области микротрещины. Подобные нестабильные атеросклеротические бляшки во многих случаях приводят к эмболии и / или распространению сгустка, который в конечном итоге может закрыть просвет артерии.

Если атеросклеротическая бляшка увеличивается в размере настолько, что перекрывает более 50% от просвета артерии, объем кровотока к нижней конечности значительно уменьшается. В состоянии покоя потребность нижних конечностей в кислороде достаточно невелика, поэтому даже при умеренных проксимальных стенозах, у пациентов может не быть никаких симптомов. В то же время во время физической нагрузки потребность тканей в кислороде возрастает и у пациентов со значимыми стенозами появляются симптомы заболевания, основным из которых является перемежающая хромота. В более запущенных случаях, происходит критическая ишемия тканей, и нейропатической боли возникают даже в состоянии покоя.

Синдром Лериша — одно из наиболее частых окклюзирующих аорто-подвздошных заболеваний артериальной системы, которое проявляется триадой симптомов:

1. Перемежающая хромота

2. Отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей

3. Эректильная дисфункция (импотенция)

Синдром Лериша назван в честь хирурга, который впервые описал эту триаду симптомов в 1923 году. Синдром Лериша возникает при выраженном стенозе или полной окклюзии инфраренального отдела аорты обычно в результате тяжелого атеросклероза.

Синдрома Лериша может развиться в результате таких заболеваний как:

— облитерирующий атеросклероз;

— облитерирующий эндартериит;

— неспецифический аортоартериит;

— травматический тромбоз;

— постэмболическая окклюзия;

— врожденная гипоплазия или аплазия аорты;

— фиброзно-мышечная дисплазия.

Чаще синдром Лериша встречается при облитерирующем атеросклерозе (94%), облитерирующем эндартериите и неспецифическом аортоартериите.

Окклюзирующие поражения аорты и подвздошных артерий делят на стеноз и окклюзию. Причем могут наблюдаться не, только стеноз или окклюзия, но и их различная комбинация: стеноз брюшной аорты с односторонней окклюзией подвздошной артерии, стеноз бифуркации и обеих подвздошных артерий. Кроме того, при окклюзирующем поражении аорто-подвздошного сегмента следует оценивать состояние внутренних подвздошных, бедренных и берцовых артерий. Сочетанное поражение бедренно-подколенного сегмента встречается более чем у половины пациентов с синдромом Лериша.

Клинические проявления при синдроме Лериша зависят от степени стеноза и появляются уже при сужении артерий на 6О-7О%.

Группы риска и сопутствующие заболевания при атеросклерозе сосудов нижних конечностей:

• мужской пол (распределение болезни: 85% мужчин, 15% женщин);
• возраст от 50 лет и старше, хотя болезнь молодеет;
• наследственный фактор;
• курение;
• сахарный диабет;
• гипертония (повышенное кровяное давление);
• высокий уровень холестерина (увлечение жирной пищей);

Признаки (симптомы) и стадии заболевания

Основным симптомом, сигнализирующим о начале закупорки артерий нижних конечностей, является так называемая «перемежающаяся хромота». При ходьбе появляется боль в мышцах ног, которая характеризуется как «сковывающая», «сжимающая», нога как бы «деревянеет». Усиление боли происходит при беге или подъеме по лестнице. Расположение болевых зон зависит от локализации сдавленных (пораженных) участков артерий. Наиболее часто болят икроножные мышцы. Но также боль может возникать в мышцах бедер и области ягодиц, что сигнализирует о поражении крупных артерий: подвздошной, брюшного отдела аорты.

Насколько нарушена циркуляция, можно понять по расстоянию, которое больной преодолевает до появления первых приступов боли.

1 и 2 стадии: боль в нижних конечностях через 500-1000 метров ходьбы, пальцы ног немеют, нога мерзнет, кожный покров голени и стопы бледнеет.

3 стадия: боль возникает при кратковременной ходьбе на небольшие дистанции, до 100 метров, на голени, стопе и пальцах ног снижается волосяной покров, кожа приобретает багрово-синюшный оттенок, раны плохо заживают, замедляется рост ногтей, происходит из деформация.

4 стадия: ноги болят в покое, в горизонтальном положении, боль временно стихает при опускании ног вниз, затем усиливается. Начинаются некрозы и омертвение тканей, появляются незаживающие трофические язвы. У мужчин возникает импотенция.

5 стадия: развивается гангрена ноги, начиная со стопы. Помочь спасти жизнь пациента может только оперативное хирургическое вмешательство и ампутация конечности.

Особенно опасен атеросклероз нижних конечностей, протекающий на фоне сахарного диабета. Болезнь стремительно прогрессирует, и приводит к некротическим повреждениям и гангрене буквально за считанные дни и даже часы.

Диагностика атеросклероза нижних конечностей в условиях нашего Центра

Только комплексная диагностика с применением современных систем диагностирования дает достоверные сведения, на каком этапе болезни находится пациент и какие формы и методы лечения будут наиболее результативными.

Во время первичной бесплатной консультации проводится опрос и осмотр пациента, выслушиваются жалобы, отмечаются видимые изменения кожных покровов, выявляются очаги поражения.

Дальнейшая диагностика артерий проводится с помощью неинвазивных безболезненных методов: УЗДС (ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей).

Просматриваются и оцениваются специалистом стенки сосудов, устанавливается скорость кровотока, определяются преграды, нарушающие здоровую циркуляцию.

При тяжелых формах заболевания назначают сдачу анализов и проведение дополнительных методов диагностики (кт-ангиография сосудов ног, измерение парциального давления кислорода в тканях), чтобы детально оценить состояние пациента перед операцией.

Современное лечение атеросклероза нижних конечностей

На начальных стадиях возможно совмещение приема медикаментов и применения физиотерапии, которая включает в себя комплекс упражнений ЛФК и дозированную (непродолжительную) ходьбу.

При незначительном частичном сужении участка артерии задействуют стентирование: пораженная артерия прокалывается, вводится катетер со стентом, который, при помощи баллона со сжатым воздухом, раскрывается, расширяя узкий участок и фиксируется, тем самым восстанавливая циркуляцию крови.

При серьезном нарушении кровотока, когда закупоренные участки сосудов продолжительны, применяются хирургические методы для восстановления циркулирования крови:

• протезирование или шунтирование синтетическим протезом (аллопротезом);
• протезирование или шунтирование аутовеной: при помощи собственной вены создается мостик, байпас от проксимального до дистального конца, то есть в обход закупоренного участка;

Профундопластика – эффективная с позиции клинических результатов хирургическая коррекция, которую проводят для пациентов с окклюзией поверхностной бедренной артерии и стенозом глубокой бедренной артерии с хронической ишемией нижних конечностей тяжелых стадий. Для этого применяют эндартерэктомию из глубокой бедренной артерии и ангиопластику с заплатой, в качестве которой может выступать вена или артерия пациента или же специальные искусственные синтетические заменители. На сегодняшний день профундопластика – метод с высокой доказанной эффективностью, с помощью которого можно добиться уменьшения степени ишемии и снижение риска ампутации конечности.

Что делать при атеросклерозе артерий нижних конечностей

Цели лечения:

• профилактика прогрессирования ишемии;
• сохранение/восстановление функции пораженной конечности;
• купирование болевого синдрома;
• повышение качества жизни;
• сохранение жизни при гангрене конечности.

Тактика лечения: Лечение направлено на снижение уровня ишемии пораженной конечности, восстановлении магистрального кровотока ведущее к уменьшению инвалидизации. При развитии необратимой ишемии конечности – ампутация конечности. При наличии изолированной аневризмы менее 5 см (подтвержденной инструментально) и при отсутствии угрозы разрыва, медленном росте (менее 1 см в год) решение о необходимости оперативного лечения принимается сосудистым хирургом. Допустима выжидательная тактика, под контролем инструментальных методов диагностики раз в 6 месяцев.    

Немедикаментозное лечение:

• Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния)
• Диета – №10.  

Медикаментозное лечение:  При хронической ишемии I—ІІ стадий (по Фонтену) и противопоказаниях к реконструктивной операции при других стадиях показано консервативное лечение. Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются:

Антикоагулянтная терапия: гепарин и его фракционированные аналоги; Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут

Антиагрегантная терапия:

• ацетилсалициловая кислота 75-325 мг 1 раз в сутки перорально;
• клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
• дипиридамол  50-600 мг/сут перорально

Антиагрегантная терапия назначаются на длительный срок (при отсутствии противопоказаний применение препаратов пожизненное) кратность, и длительность назначения препаратов в зависеть от массы тела пациента, от лабораторных показателей и др.

Купирование болевого синдрома:

• (НПВС (кеторолак, диклофенак и т.д.), паравертебральные симпатические эпидуральные блокады).
• опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.

Корректоры микроциркуляции и ангиопротекторы:

• алпростадил 20-60 мкг парентерально1-2 раза в сутки; назначается при хронической ишемии III-IV ст.
• пентоксифиллин 100-300 мг, парентерально.

Гиполипидемическая терапия: статины (симвастатин, аторвастатин, и т.д.), в стандартной дозировке, перорально, длительно. Гиполипидемическая терапия назначаются на срок от 4-6 месяцев до 1 года в зависимости от уровня холестерина.

Патогенетическая терапия: Бета-блокаторы (пропранолол, бисопролол, метапролол, и.т. д.) в стандартной дозировке по схеме, под контролем ЧСС и АД. Отменять постепенно.

Другие виды лечения:

• Гимнастика: при хронической ишемии I-IIА степени тренировочная ходьба (с обязательным достижением ишемической боли в пораженной конечности) со скоростью 3 км/ч
• Физиотерапия: (токи Бернара, электрофорез, УВЧ-терапия, радоновые, сероводородные ванны); Назначается при хронической ишемии I-IIА степени, либо в период реабилитации.

 Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях. Виды операции: «Открытая» хирургия:

• эндартерэктомия;
• резекция других сосудов с анастомозом; восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
• восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
• аортально-подвздошно-бедренный анастомоз; открытая эмбол/тромбэктомия;
• бедренно-подколенное шунтирование;
• другой периферический шунт или анастомоз;
• эмбол/тромбэктомия при помощи катетера Фогарти;
• фасциотомия;
• некрэктомия;
• ампутация.

Эндоваскулярная хирургия:

• баллонная ангиопластика;
• эндоваскулярное стентирование;
• катетерный тромболизис;
• механическая тромбинтимэктомия.

Гибридная хирургия: сочетание указанных выше методов оперативного лечения.

Показания к операции: хроническая ишемия II-III-IVст. показано оперативное лечение.

Противопоказания к операции:

• свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
• ОНМК (менее 3 месяцев);
• терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.    

Дальнейшее ведение:

• наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
• ультразвуковое обследование  артерий 1 раз в год;
• контроль липидного спектра крови;
• контроль свертываемости крови;
• консервативная сосудистая терапия ежегодно при наличии показаний.    

Индикаторы эффективности лечения:

• регресс и/или уменьшение симптомов ишемии нижних конечностей;
• улучшение качества жизни;
• устранение стеноза/окклюзии артерии по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии).

Глубокая артерия бедра, которая кровоснабжает бедро и имеет коллатерали с подколенной артерией, чаще бывает стенозирована в начальном отделе, тогда как дистальная её часть обычно свободна от атеросклеротических бляшек.

Подколенная артерия, большеберцоваые артерии и артерии стопы могут быть окклюзированы атеросклеротическими бляшками на всём протяжении, при этом явления ишемии могут быть усугблены за счёт механического сдавления сосудов икроножной или подколенными мышцами. Окклюзия данных сосудов часто встречается у больных диабетом.

Факторами риска развития атеросклероза являются:

• Курение.

• Сахарный диабет.

• Артериальная гипертензия.

• Нарушения липидного обмена (чаще всего — наследственная гиперхолестеринемия).

• Инсульты и сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе.

Результатом хронического прогрессирующего заболевания артерий, а также эмболизации детритом холестериновой бляшки или организованным тромбом из проксимально расположенного источника может бытьгангрена. Иногда гангрена пальцев стоп возникает без выраженного заболевания артерий. Так бывает при окклюзии небольших кровеносных сосудов (например, микроангиопатия при сахарном диабете, синдром Рейля).

Подтвердить атеросклеротическое поражение сосудов и предположить анатомическую локализацию окклюзии артерий позволяет анамнез и объективное обследование. Особое значение на самом раннем этапе диагностики придаётся методам пальпации и аускультации.

Один из наиболее характерных симптомов заболевания артерий-перемежающаяся хромота. Больные отмечают быструю утомляемость, мучительные боли или судороги в поражённой конечности (особенно в икроножных мышцах). Симптомы обычно возникают при ходьбе. Отдых быстро, за несколько минут, приносит облегчение.

Симптомы которые возникают дистальнее места расположения окклюзии сосуда: при окклюзии подвздошной артерии больные ощущают дискомфорт в бедре или ягодице, при окклюзии бедренной артерии боль возникает в области икроножной мышцы, при окклюзии нижележащих артерий боли возникают в стопе. Пульс дистальнее места поражения обычно ослаблен или отсутствует, а также может исчезать после физической нагрузки.

Другие симптомы атеросклеротической окклюзии нижних конечностей: выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги, побледнение кожи нижних конечностей в поднятом состоянии и застойная гиперемия в опущенном положении.

Отсутствие дискомфорта в покое означает, что степень ишемии конечности почти незначительная и напротив, выраженный дискомфорт в конечности, при отсутствии физической нагрузки свидетельствует о глубоких нарушения кровообращения, при этом боли в покое подтверждают декомпенсацию артериального кровотока. Пациенты отмечают интенсивную боль, обжигающую или колющую, обычно в дистальной части ноги и своде стопы, обостряющуюся в положении лёжа (иногда невозможно уснуть). Облегчение приносит вынужденное опущенное положение ноги.

Клиническая классификация хронической ишемии нижних конечностей основаны на выраженности болевого синдрома.

Профундопластика — восстановление проходимости ствола глубокой артерии бедра. При правильном выполнении приводит к уменьшению болей в покое и заживлению язв. Метод применяют у больных с повышенным риском окклюзии бедренной артерии и выраженным стенозом ствола глубокой артерии бедра. Операцию можно проводить под местной анестезией.

Показания к ампутации:

• невозможно произвести реконструкцию поражённых сосудов;
• обширная гангрена части стопы;
• сепсис, особенно вызванный газообразующими микроорганизмами.