Недостаточность клапанов БПВ

Несмотря на крошечный размер венозных клапанов, они выполняют важнейшую для здоровья и нормальной жизнедеятельности человека функцию – борясь с силами гравитации, препятствуют обратному движению крови. Если клапаны вен по тем или иным причинам не срабатывают (имеет место клапанная недостаточность вен нижних конечностей), не происходит необходимого оттока крови, и у человека развивается очень опасное заболевание – венозная недостаточность, что требует неотложного лечения. Венозная недостаточность пагубно влияет на работу всей сердечно-сосудистой системы, способствует быстрой утомляемости человека, общему ухудшению самочувствия, может стать причиной серьезных сбоев в работе сердца.

Известны провоцирующие факторы недостаточности клапанов вен:

• отягощенная наследственность;
• слабость соединительной ткани;
• повышенный уровень женских половых гормонов при беременности или употреблении гормональных препаратов, контрацептивов с эстрогенами;
• пожилой возраст;
• слабая двигательная активность, особенно вынужденная неподвижность;
• избыточный вес тела;
• частые запоры;
• работа с подниманием тяжестей, длительным нахождением в положении стоя или сидя

Помимо общих факторов есть и местные причины для развития клапанной недостаточности.

Подкожных

Эти вены наименее защищены от расширения и поражаются первыми при варикозной болезни. По ним больше всего стекает кровь при слабости венозной стенки, возникает так называемый вертикальный рефлюкс (обратное движение, заброс). Он может проходить по вене бедра в большую подкожную и ее притоки, а также их тазовых вен в бедренные.

Глубоких вен

Они поражаются реже, чем подкожные, выявить клапанную недостаточность зачастую довольно трудно, так как внешних проявлений варикоза может не быть. Рефлюкс по глубоким венам имеет различную протяженность:

• верхняя треть бедра,
• до коленного сустава,
• ниже колена,
• до стопы.

При этом установлено, что несостоятельность клапанов бедренной и коленной вены при варикозе является причиной болезни, а не наоборот. Чаще всего это происходит при анатомических особенностях строения этих сосудов, в таких случаях подкожные вены оказываются нормальными.

Перфорантных вен

Эти сосуды служат для соединения поверхностной и глубокой сети. При клапанной недостаточности в них возникает горизонтальный рефлюкс, ликвидация которого обязательна при хирургическом лечении варикозной болезни. Поступление крови из глубоких вен в подкожные приводит к быстрому прогрессированию нарушений кровообращения и развитию осложнений варикоза.

Симптомы проблемы

Начальными проявлениями недостаточности оттока крови по венам бывают тяжесть в ногах, которая становится сильнее после длительного пребывания в вертикальном положении, вечерние отеки, исчезающие к утру. На этой стадии пациентов беспокоят:

• зуд и сухость кожи нижней трети голени;
• изменение окраски кожных покровов, чаще потемнение около голеностопного сустава;
• судорожные подергивания мышц по ночам.

Осложнения клапанной недостаточности

По мере прогрессирования заболевания возникает нарушение питания тканей – трофические язвенные дефекты кожи. Большой объем крови, скапливающийся в ногах, снижает интенсивность кровообращения в артериях, так как существенно уменьшается возврат крови к сердцу. У больных отмечается низкая переносимость физических нагрузок, головокружения, обморочные состояния, боль в сердце.

Функциональные пробы для диагностики

Для определения клапанной недостаточности в разных отделах венозной сети используется флебография и УЗИ в режиме дуплексного сканирования. Но предварительное заключение о состоянии клапанного аппарата флеболог может получить при выполнении функциональных проб.

Для исследования поверхностных вен применяют тесты:

• Троянова – Тренделенбурга – больной лежит на кровати, его просят поднять ногу и проводят поглаживание от стопы к бедру для оттока крови из подкожных вен. В паховой области венозный сосуд сдавливают жгутом. После перехода в вертикальное положение жгут снимается, а врач исследует скорость заполнения вен.
• Кашлевая проба – рука хирурга находится на вене, больной кашляет. Если есть недостаточность клапанов, то в это время ощущается толчок.
• Простукивание – врач располагает пальцы кисти по ходу расширенного сосуда, а другой рукой постукивает в области большой подкожной вены. При несмыкании клапанов ощущаются удары.

Для перфорантных вен можно применить:

• Пробу со жгутом и двумя бинтами – в положении лежа на ногу накладывают снизу-вверх эластичный бинт. В верхней трети бедра фиксируют жгут для сдавления поверхностных вен. Больной встает, а врач постепенно снимает витки бинта, на свободные участки наматывают второй бинт. Нарушение клапанов на определенном участке можно обнаружить между двумя бинтами.
• Тест с тремя жгутами – пациент поднимает ногу из положения лежа. Устанавливают 3 жгута – верх бедра, выше и ниже колена. После вставания с постели в промежутках между жгутами появляются переполненные вены.

Варианты операции восстановления клапанов

Доступ к венам

Чаще всего проводится вмешательство на клапанах бедренных вен. В этом случае разрез длиной около 10 см проводится в паховой области. После отделения клетчатки и выделения бедренной артерии открывается доступ к бедренным венам.

Для доступа к подколенной вене может использоваться подход с положением больного на животе, либо применяется доступ по внутренней поверхности нижней трети бедра и верхней трети голени.

Вальвулопластика

Оптимальным методом лечения рефлюкса по глубоким венам является прямое восстановление клапана — вальвулопластика. Целью вальвулопластики является восстановление функции клапана, устраняя существующий анатомический дефект. В зависимости от подхода вальвулопластики разделяются на несколько видов:

Прямая вальвулопластика

Подразумевает рассечение венозной стенки над клапаном и прямое устранение анатомического и функционального дефекта. Преимуществом метода является четкое выявление дефекта, идеальные возможности для восстановления створок венозных клапанов под контролем зрения.

Недостатками являются риски повреждения клапанного аппарата во время рассечения вены, которые могут быть устранены предварительной поперечной венотомией с последующим рассечением вены над клапаном под контролем зрения. Прямая вальвулопластика является сложным ювелирным вмешательством, что препятствует ее широкому распространению и должна выполняться под микроскопом.

Наружная вальвулопластика

Подразумевает собой сужение вены вокруг клапана с целью добиться смыкания створок. Эта операция имеет только два преимущества, это отсутствие необходимости рассекать вену и легкость в выполнении. По эффективности она значительно уступает прямому вмешательству.

Техника подобной операции может быть различной:

• Использование наружного кольца или спирали на вену (метод Введенского)
• Обвивной шов вены над клапаном без вскрытия просвета (экстравазальная коррекция клапана)
• Окутывание вены бычьим перикардом или лоскутом из сосудистого протеза

Основным недостатком такой методики является неконтролируемый эффект, и возможность стойкого сужения вены.

Транспозиция бедренной вены

Смысл этой операции заключается в переводе потока крови из бедренной вены в вену с сохраненными клапанами. Это может быть сохраненная большая подкожная вена или глубокая вена бедра. Тогда обратный ток крови из подвздошной вены упирается в эти сохраненные клапаны, а отток из конечности не страдает.

Подобная операция является очень эффективной в лечении патологического венозного сброса, однако нечасто встречаются условия для ее выполнения. Чаще всего клапанные аппараты большой подкожной или глубокой вены бывают поражены, что делает их малопригодными для использования.

Создание нового венозного клапана

Принцип заключается в построении нового клапана с помощью венозной ткани пациента. Техника создания клапана зависит от ситуации с венозной стенкой. Если она утолщена, то можно ее расслоить, затем полученный лоскут фиксируется в виде паруса направленного выпуклой стороной в дистальном направлении. Можно сделать двустворчатый клапан, что является наиболее физиологичным и эффективным. Если в просвете вены имеются фиброзные тяжи после перенесенного тромбоза, то можно использовать их в качестве створок создаваемого клапана. При отсутствии таких условий можно создать клапан с помощью собственной венозной стенки, погруженной в просвет.

Трансплантация (пересадка) нормального венозного сегмента

С целью восстановления клапанного аппарата в венах, не подходящих для прямой вальвулопластики может быть использована замена венозного сегмента участком подмышечной или плечевой вены с клапанами. С помощью разреза на плече забирается участок здоровой вены с клапанами, который вшивается в бедренную вену. Таким образом, восстанавливается полноценный клапанный аппарат.

Недостатком данной технологии является возможность развития вторичного расширения или наоборот рубцевания пересаженного сегмента, так как вены несколько отличаются по своей структуре.

Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей

Точные причины этого заболевания не ясны, но его возникновение связывают с наследственными нарушениями эластичности венозной стенки, реализующимися через гормональные воздействия и на фоне венозной гипертензии. В пользу такой точки зрения говорит факт более частого развития варикозного расширения вен у женщин, носящего семейный характер и проявляющегося во время беременности или после родов.    В основном варикозное расширение происходит в системе большой подкожной вены, реже в системе малой подкожной, а начинается с притоков ствола вены на голени.

Естественное течение заболевания на начальном этапе достаточно благоприятное, первые 10 лет и более, помимо косметического дефекта, больных может ничего не беспокоить. В дальнейшем, если не проводится своевременное лечение, начинают присоединяться жалобы на чувство тяжести, усталости в ногах и их отечности после физической нагрузки (длительное хождение, стояние) или ко второй половине дня, особенно в жаркое время года. Следует различать и точно выяснять у пациента какого рода симптомы его беспокоят. Большинство больных обращается с жалобами на боли в ногах, но при детальном расспросе удается выявить, что это именно чувство распирания, тяжести, налитости в голенях. При даже коротком отдыхе и приподнятом положении конечности выраженность ощущений уменьшается. Именно эти симптомы характеризуют венозную недостаточность на данном этапе заболевания. Если же речь идет о боли, необходимо исключать другие причины (артериальная недостаточность нижних конечностей, острые венозные тромбозы, суставные боли и пр.).

Последующее прогрессирование заболевания, помимо увеличения количества и размеров расширенных вен, приводит к возникновению трофических расстройств, чаще вследствие присоединения несостоятельности перфорантных вен и возникновения клапанной недостаточности глубоких вен. Трофические нарушения на начальном этапе проявляются локальной гиперпигментацией кожи, затем присоединяется уплотнение (индурация) подкожно-жировой клетчатки вплоть до развития целлюлита. Завершается этот процесс образованием язвенно-некротического дефекта, который может достигать в диаметре 10 см и более, а вглубь распространяться до фасции. Типичное место возникновения венозных трофических язв — область медиальной лодыжки, но локализация язв на голени может быть различной и множественной. На стадии трофических расстройств присоединяются выраженный зуд, жжение в пораженном участке; у ряда больных возникает микробная экзема. Болевой синдром в области язвы может быть не выражен, хотя в части случаев носит интенсивный характер. На этом этапе заболевания тяжесть и отечность в ноге становятся постоянными. Венозные язвы отличаются от артериальных тем, что последние развиваются, начиная с дистальных отделов конечности (в частности при сахарном диабете), некротические дефекты при венозной недостаточности не сопровождаются перифокальным воспалением, язвы глубокие, с подрытыми вертикальными краями, дно наряду со скудным фибринозно-серозным отделяемым покрыто грануляциями, кожа вокруг язв пигментирована, подкожная клетчатка индурирована.

Следует помнить, что медикаментозных средств, способных предупредить дальнейшее прогрессирование уже возникшего варикозного расширения подкожных вен, не существует. Единственным способом такой профилактики является эластическая компрессия конечностей. Причем пациент должен начинать пользоваться эластичными чулками или бинтами с самого утра, не вставая с постели, когда подкожные вены еще не заполнены, и носить их в течение всего времени суток, пока он находится на ногах. Иначе эффекта от эластичного бинтования не будет. Накладывание бинтов нужно начинать от кончиков пальцев и равномерно охватывать всю конечность, не оставляя свободных участков до требуемого уровня. Естественно, немногие люди способны строго соблюдать данные правила, а потому основными методами лечения варикозного расширения вен остаются хирургический и, в меньшей мере, инъекционный.

Недостаточность клапанов глубоких вен

Это поражение вен также редко встречается изолированно. Клиника заболевания проявляется отеками, усталостью и тяжестью в ногах при физической нагрузке, к концу дня, особенно в жаркое время года. Диагностика заболевания основана на дуплексном сканировании с цветным допплеровским картированием. При этом следует помнить, что клапанная недостаточность глубоких вен может носить скрытый характер и не выявляться в горизонтальном положении пациента. При переходе же его в вертикальную позицию на клапанах глубоких вен. Оптимальная операция на сегодняшний день не определена, чаще используются экстравазальная коррекция клапанов спиралью по Веденскому, пересадка сегмента подкожной вены с нормально функционирующим клапаном, пластика створок несостоятельного клапана. При сочетании поражения клапанов глубоких вен с варикозно-расширенными подкожными венами и/или недостаточностью перфорантных вен, вмешательство дополняется флебэктомией и/или перевязкой перфорантных вен.

Острый тромбофлебит большой подкожной вены

Острый тромбофлебит большой подкожной вены и ее притоков является одним из наиболее типичных осложнений при варикозном расширении подкожных вен нижних конечностей. Клиническая картина заболевания проявляется внезапным появлением гиперемии по ходу большой подкожной вены, болями в покое и при пальпации мягких тканей вокруг воспаленной и тромбированной вены, часто удается прощупать тяж в просвете вены. Могут наблюдаться явления пахового лимфаденита, температура тела повышается редко. Процесс начинается, как правило, в верхней трети голени, и распространяется проксимально, к устью большой подкожной вены, иногда очень быстро, в течение нескольких часов, практически никогда не вовлекая притоки большой подкожной вены на значительном протяжении.

Врожденные заболевания венозной системы

По своему характеру эти заболевания напоминают “врожденный посттромбофлебитический синдром”. Причины таких поражений точно не известны, но, видимо, основную роль играют тератогенные эффекты в период (8 — 12 нед) закладки сосудистой системы эмбриона. Виды поражения , к сожалению, не всегда так. Сталкиваясь в качестве ангиохирурга с осложненными и запущенными случаями, отчетливо видишь, как много было упущено тогда, когда эти больные находились в компенсированной стадии заболевания. Надеемся, что представленный краткий обзор по лечению венозной недостаточности нижних конечностей поможет лучше ориентироваться в состоянии проблемы врачам, не связанным с хирургией сосудов.