Лимфаденопатия брыжейки

Лимфатическая система: строение и функции

Лимфатическая система – сеть сосудов (лимфатических сосудов и капилляров), тканей (миндалин, лимфоидной ткани пищеварительного тракта), лимфоузлов и органов (тимус). Сосуды лимфатической системы начинаются на периферии замкнутыми капиллярами, которые слепо заканчиваются в тканях. ЛУ размещены по ходу лимфатических сосудов, их общее количество в организме – около 600 штук.

Направление тока лимфы по лимфатическим сосудам в общем параллельно движению крови в венах. Наибольшие лимфатические сосуды, подобно венозным сосудам, имеют клапаны. В обратном направлении лимфа не течет, что имеет важное клиническое значение (например, вакцинация КПК не может осложняться шейным лимфаденитом; метастазирование злокачественных новообразований происходит по ходу оттока лимфы).

Лимфа – прозрачная, несколько желтоватая жидкость, текущая в лимфатических капиллярах и сосудах к двум главным лимфатическим сосудам – правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) и грудной проток (ductus thoracicus). Лимфа состоит из лимфоплазмы и форменных элементов (преимущественно лимфоцитов до 98%, моноцитов, эритроциты встречаются редко редко).

Лимфатический узел (ЛУ) – орган иммунной системы, формируется в местах слияния нескольких лимфатических сосудов. ЛУ является барьером для инфекций, чужеродных веществ, метастазов злокачественных новообразований. Каждый узел интенсивно кровоснабжается. Их перестройка происходит в течение всей жизни человека, в том числе и в пожилом возрасте.

Функции лимфатической системы включают:

• Дренажная – вывод из тканей лишней жидкости с растворенными в ней кристаллоидами.
• Транспортная – всасывание и транспортировка коллоидных веществ, белков, жиров.
• Защитная – в органах лимфатической системы формируются клетки иммунной системы, задерживаются инородные вещества.
• Гемопоэтическая и имуноцитопоетическая – созревание В-лимфоцитов, образование плазматических клеток.
• Иммунная – обеспечение постоянства генетического фонда клеток организма.
• Гомеостатическая — поддержание постоянного состава и объема интерстициальной жидкости.

Строение лимфатической системы сугубо индивидуально для каждого человека.

Актуальность проблемы

Мезаденит, или мезентериальный лимфаденит, мезентерит — воспаление лимфатических узлов брыжейки — нередко является причиной острого болевого абдоминального синдрома у детей. Диагностика и лечение мезаденита находятся на стыке интересов педиатров и детских хирургов, что постоянно поддерживает актуальность данной проблемы.

Сложности верификации заболевания, связанные с отсутствием единых диагностических критериев, не позволяют оценить истинную частоту острого неспецифического мезаденита (т. е. вызванного неспецифическими возбудителями) в детском возрасте. В хирургических стационарах заболевание регистрируется у 11,7–18,4% пациентов с острым абдоминальным синдромом [1–6].

У детей, госпитализируемых с подозрением на острый аппендицит, мезаденит выявляют в 8–9% случаев. Заболевание диагностируют преимущественно у детей в возрасте от 5 до 13 лет, причем чаще болеют мальчики. Заболеваемость мезаденитом возрастает в межсезонье, коррелируя с эпидемиологией ОРВИ.

Воспалительные (неаппендикулярные) процессы брюшной полости, являясь причиной симптомокомплекса «острого живота», нередко приводят к гипердиагностике острого аппендицита, при этом на маскирующийся под него мезаденит у детей приходятся 4–17%. Неспецифичность клинической симптоматики и разнообразие причин мезаденита затрудняют диагностику; в этой связи для предотвращения тактических ошибок (процент необоснованных оперативных вмешательств при остром мезадените, по данным разных авторов, составляет 23,6–67,3%) от врача требуется четкое соблюдение дифференциально-диагностических алгоритмов и совершенствование врачебного мастерства.

По сложившемуся на сегодняшний день в практической медицине мнению, клиническое обследование традиционными рутинными методами не позволяет установить правильный диагноз. Широкое внедрение инвазивных методик, лапароскопии в частности (inspectionem oculus), ускоряет и улучшает дифференциальную диагностику и уменьшает число не­оправданных лапаротомий.

ЛАП: определение и классификация

Лимфаденопатия – увеличение ЛУ, которое не сопровождается признаками воспаления. Термин «лимфаденопатия» необходимо отличать от термина «лимфаденит», который означает воспаление.

Классификация ЛАП:

• Локальная – увеличение ЛУ в одной анатомической области (например шеи, аксиллярной области).
• Регионарная – увеличение нескольких лимфоузлов в одной или двух смежных участках.
• Генерализованная – увеличение ЛУ в более, чем двух анатомических участках, за исключением паховых.

Термин «персистирующая генерализованная лимфаденопатия» применяется для обозначения состояния, которое характеризуется увеличением ЛУ более 1 см в диаметре в 2 или больше анатомических участках (кроме паховых) в течение мериода времени, превышающего 3 месяца.

Анатомо-физиологические особенности кишечника у детей

Относительно высокая заболеваемость детей мезаденитом связана с возрастными анатомо-физиологическими особенностями пищеварительного тракта и лимфатического аппарата кишечника. Слизистая оболочка тонкой кишки в детском возрасте хорошо развита, имеет большое количество ворсинок, развитую сеть кровеносных и лимфатических капилляров относительно большого диаметра, обладает повышенной проницаемостью и высокой всасывающей способностью.

Лимфатические капилляры, начинаясь от вершины ворсинок слизистой оболочки, ветвятся, образуют широкопетлистые сплетения, увеличиваясь в диаметре в 10–100 раз у брыжеечного края кишки. Лимфа по отводящим сосудам направляется от тонкой кишки и правой половины толстой кишки в брыжейку, а затем в венозное русло.

К 5–7 годам жизни ребенка наблюдается максимальное развитие элементов лимфоидной ткани в организме и в брыжейке в частности, что сопровождается повышением частоты заболевания неспецифическим мезаденитом. В возрасте 9–15 лет количество лимфоузлов уменьшается.

Лимфатическая система тонкой кишки выполняет в организме важные функции: проводниковую, лимфопоэтическую, барьерную, в ней всасываются жир и вода. Наибольшую функциональную нагрузку несет дистальный отдел подвздошной кишки, в связи с чем в нем замедляется пассаж пищевых масс, нередко возникают стазы, чему способствует и слабое развитие илеоцекального клапана.

При заболеваниях кишечника создаются благоприятные условия для обратного заброса химуса из слепой кишки и всасывания токсических веществ в дистальных отделах подвздошной. Агрессивный удар принимают на себя регионарные лимфоузлы, выполняющие барьерную функцию. Таким образом, развитие мезаденита связано с проникновением инфекции, токсинов в лимфатические узлы, а дальнейшее распространение воспалительного процесса на окружающие ткани (периаденит) с гнойным расплавлением узла может стать источником локального межкишечного абсцесса или разлитого перитонита [1, 12].

ЛАП: причины увеличения ЛВ у детей

Увеличение ЛУ часто наблюдается у детей 3-10 лет. Именно в этом возрасте дети обычно идут в детский сад и младшую школу, где впервые контактируют с другими детьми, а, следовательно, большим количеством новых микроорганизмов. Это приводит к тому, что дети чаще болеют (отсюда характерное название — «возраст сопляков»), ведь происходит встреча с инфекциями и становления иммунной системы, которое может сопровождаться увеличением ЛО.

Увеличение ЛВ у детей в «возрасте соплячков» часто не имеет клинического значения и не требует лечения. Ф.Лапий отметил, что взволнованным родителям важно объяснить: «возраст соплячков» является неизбежным, однако рано или поздно заканчивается. Не нужно изолировать детей от детского коллектива, поскольку именно в этот период жизни происходит формирование иммунитета.

В то же время увеличение ЛВ может указывать на наличие у ребенка заболевания, которое требует диагностики и лечения. Информация о продолжительности ЛАП (острая или хроническая), история путешествий и объективный обзор (монолатеральная или билатеральная, локализованная, регионарная или генерализованная ЛАП) могут направить врача к правильной лечебно-диагностической тактике.

Лимфаденопатия является полиэтиологическим состоянием, развитие которого может вызывать воздействие большого количества причин. Они разделяются на 2 группы. К инфекционным факторам относятся:

• Бактерии – стафилококки, стрептококки, микобактерии.
• Вирусы – вирус Эпштейна-Барр, герпеса.
• Грибки – гистоплазма, кокцидии, паракокцидии.
• Простейшие одноклеточные микроорганизмы — токсоплазмы.

Неинфекционные причины ЛАП у детей включают:

• Системные заболевания – системный вариант ювенильного идиопатического артрита, болезнь Стилла, саркоидоз, системная красная волчанка, системная склеродермия.
• Опухоли – острый лейкоз, неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз, гистиоцитоз, метастазы солидных опухолей.
• Болезни обмена веществ – болезнь Гоше, Немана-Пика.
• Аллергические заболевания – сывороточная болезнь.
• Первичные иммунодефициты – хроническая гранулематозная болезнь, Х-сцепленный лимфопролиферативний синдром (синдром Дункана).
• Медикаменты – карбамазепин, пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды.

Опухоли как возможную причину увеличения ЛВ у детей следует рассматривать в том случае, если ЛАП сочетается с лихорадкой, анорексией, потерей массы тела, болевым синдромом, выраженной усталостью, чрезмерным ночным потоотделением.

Этиология мезаденита

Инфекции — неспецифические (вирусные, бактериальные) и специфические (туберкулез, сифилис, туляремия), паразитарные (эхинококкоз, альвеококкоз), аутоиммунные (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) и онкогематологические болезни (лейкоз, лимфомы Ходжкина и неходжкинские), мезентериальные лимфаденопатии аллергического, токсического и медикаментозного происхождения (вызванные приемом цефалоспоринов, пенициллинов, сульфаниламидов, атенолола, каптоприла и других лекарств). В специальной литературе высказывается мнение о ведущей роли сенсибилизации в этиопатогенезе заболевания.

В практической деятельности врачи чаще встречаются с неспецифическим мезаденитом, вызванным преимущественно условными патогенами, обитающими в здоровом организме и проявляющими свои болезнетворные свойства при снижении иммунной защиты. Возбудителями мезаденита могут стать вирусы (аденовирусы, энтеровирусы, герпес-вирусы — цитомегаловирус [ЦМВ] и вирус Эпштейна — Барр [ВЭБ], вирусы кори, краснухи, парагриппа), бактерии (иерсинии, сальмонеллы, кампилобактерии, палочки кишечные и брюшного тифа, туляремии, токсоплазмы, хламидии, стафило- и стрептококки).

Аденовирусы (серотипы 1, 2, 3, 5) и энтеровирусы группы Коксаки считают наиболее распространенными возбудителями мезаденита. В связи с высоким уровнем инфицирования населения (90–95%) велика роль ВЭБ — клиническая картина вызываемого им заболевания также характеризуется лимфопролиферативным синдромом.

Следует заметить, что репликация данных вирусов происходит медленно, высока способность к мутации, замедляющей ответную реакцию иммунитета, наблюдается длительная, часто пожизненная, персистенция их в лимфоидных тканях (небных миндалинах, аденоидах, лимфатических узлах) вследствие интеграции вирусного генома с геномом лимфоидных клеток и ускользания от системы противовирусной защиты.

Таким образом, вирусы и бактерии, попадая в желудочно-кишечный тракт из верхних дыхательных путей с заглатываемой слизью, интенсивно размножаются в тонкой кишке, а при снижении иммунной резистентности патогенная микрофлора прорывается в регионарные лимфатические узлы. Помимо энтерального, возможно инфицирование мезентериальных лимфоузлов из различных первичных очагов инфекции (лимфогенным путем из кишки, аппендикса или гематогенным — из дыхательной системы).

Развивающийся при инфицировании мезаденит знаменуется появлением клинических симптомов острого живота, диареи, увеличением печени и, реже, селезенки (30% заболевших). При вирусной этиологии заболевания одновременно отмечаются катаральные явления в носоглотке, конъюнктивит (односторонний на старте аденовирусной инфекции) и системная полиадения.

Диагностика мезаденита

С учетом наиболее распространенных этиологических факторов очевидно, что диагностика мезаденита нередко начинается с педиатрической консультации; большое значение имеет не только выяснение жалоб и осмотр больного ребенка, но и опрос родителей в отношении недавно перенесенных острых инфекций и известных диспансерных заболеваний.

Вместе с тем важно помнить, что, несмотря на наличие общеинфекционного синдрома (тошнота, рвота или икота, жидкий стул или запор, повышение температуры тела до 38–39 °С) и полиморфность клинических проявлений, доминирующим симптомом при мезадените всегда является внезапная абдоминальная боль, обусловленная рефлекторным раздражением нервных рецепторов брыжейки и спастическим сокращением кишечных петель вследствие воспалительного процесса в мезентериальных лимфатических узлах.

Следует заметить, что при формировании гнойного мезаденита интенсивность боли уменьшается с одновременным нарастанием симптомов интоксикации; хронизация воспаления в лимфоузле отличается слабой болью без определенной локализации с усилением диспепсических расстройств. Любая абдоминальная боль вызывает подозрение на острую хирургическую патологию и требует экстренного осмотра пациента детским хирургом для исключения в первую очередь острого аппендицита.

Клиническая картина мезаденита часто напоминает острый аппендицит, тем не менее сложности диагностики связаны с необходимостью проведения дифференциального диагноза с целым рядом как хирургических (холецистит, дивертикулит, перекрут ножки кисты яичника, апоплексия яичника, новообразования), так и терапевтических заболеваний (панкреатит, почечная колика, колит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аднексит, лимфогрануломатоз), сопровождающихся болями в животе.

Боль при мезадените в зависимости от возраста ребенка может локализоваться около пупка или в правой подвздошной области, в верхней части живота или стать разлитой. Часто беспокоит умеренная тупая (ноющая), почти постоянная боль, реже — схваткообразная, усиливающаяся при перемене положения тела, движении и кашле.

При пальпации хирург выявляет у пациента характерные симптомы острого мезаденита: Мак-Фаддена (болезненность по краю прямой мышцы живота на 2–4 см ниже пупка), Клейна (миграция болевой точки справа налево при повороте больного со спины на левый бок), Штерн­берга (болезненность при пальпации по линии, соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем).

Учитывая наличие при мезадените боли преимущественно центральной локализации, а также неумение детей детализировать свои ощущения, детские хирурги в практической деятельности весьма редко оценивают эти симптомы. Важно знать, что характерными особенностями мезаденита являются повышенное газообразование в кишечнике и отсутствие местных перитонеальных знаков.

Пальпация увеличенных лимфатических узлов в области корня брыжейки при выраженном метеоризме весьма затруднительна, однако при наличии конгломератов лимфоузлов может быть информативна. Бимануальное исследование (пальпация живота с одновременным ректальным пальцевым исследованием) в детской практике широко используется для оценки состояния органов малого таза.

Однако, по мнению ведущих специалистов, причина абдоминальной боли у половины пациентов после первичного обследования так и остается невыясненной. Следует заметить, что в дифференциальной диагностике абдоминальных болей, у детей в частности, очень важно динамическое наблюдение за пациентом.

Дифференциально-диагностическая ценность лабораторных маркеров воспаления (лейкоцитоз с нейтрофилезом или лимфоцитозом, ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка) невелика, поскольку при мезадените сдвиги неспецифичны и могут наблюдаться при воспалительных процессах различной локализации.

Существенно помогает в дифференциальной диагностике обнаружение претендентов на роль этиологического фактора: вирусов — триггеров лимфопролиферации (аденовируса, энтеровируса, ЦМВ, ВЭБ) или патогенных бактерий — путем определения специфических антигенов в эпителии носоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или сывороточных специфических IgM-антител (или, позднее, IgG-антител в 4-кратном увеличении).

Для исключения туберкулеза проводят Диаскинтест®, реакцию Манту. Исследуются параметры клеточного и гуморального иммунитета при подозрении на системные или аутоиммунные заболевания, однако методы малодоступны в рутинной клинической практике, показатели сложно интерпретируются без исходных данных, и результаты значительно отсрочены от острой ситуации, требующей оперативного принятия тактических решений.

Таким образом, на этапе дифференциально-диагностического поиска причин болей в животе высока ценность сопоставления совокупности клинических и лабораторных данных, однако на сегодняшний день основными в диагностике являются результаты неинвазивных и инвазивных инструментальных методов. По данным Е.Б. острый панкреатит, холецистит, пиелонефрит. УЗИ демонстрирует высокую чувствительность (74–92%) и специфичность (94–98%) в диагностике острого воспаления мезентериальных узлов. При мезадените визуализируются единичные или множественные брыжеечные лимфатические узлы (2–3 крупных с прилежащими многочисленными мелкими, часто в виде конгломерата), увеличенные в диаметре за счет воспалительного отека (в зависимости от возраста ребенка до 25–28 мм), неправильно-округлой формы с ровными, четкими контурами, с пониженной эхогенностью коркового слоя и повышенной — мозгового.

Допплеровским исследованием в воспаленных лимфоузлах определяется усиленная васкуляризация. Отмечается повышенная пневматизация и усиленная перистальтика тонкой кишки с утолщением ее стенки и отеком брыжейки. Выраженный метеоризм, особенно при госпитализации больного по экстренным показаниям, затрудняет визуализацию и снижает информативность УЗИ.

Диагностические возможности могут быть расширены при использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) с 3-мерным моделированием, обладающей высокой разрешающей способностью. Исследование позволяет с абсолютной достоверностью получить полноценную информацию о местоположении, размерах, количестве и структуре пораженных лимфатических узлов, а также состоянии прилегающих органов забрюшинного пространства и малого таза.

Диагностическая лапароскопия, выполненная в условиях общей анестезии, признана сегодня наиболее точным методом дифференциальной диагностики причин абдоминальной боли, в т. ч. верификации диагноза «мезаденит». Лапароскопическая картина острого мезаденита обычно представлена увеличенными лимфатическими узлами плотной консистенции, гиперемированными, располагающимися конгломератом в непосредственной близости от первичного очага воспаления; брыжейка тонкой кишки отечна, гиперемирована и инфильтрирована. Во время диагностической лапароскопии проводится тщательная ревизия брюшной полости, одновременно возможна интраоперационная биопсия и экспресс-цитологическое исследование лимфатического узла, выпота брюшной полости (иммуноферментный анализ [ИФА], бактериологический посев).

Гистологическая картина в измененных мезентериальных лимфоузлах соответствует острому воспалению: отек капсулы, интенсивная пролиферация лимфоцитов в корковом веществе, в мозговом — нарушение структуры тяжей с диффузной клеточной инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами (реакция иммунокомпетентных клеток на инфекционный процесс).

Таким образом, рационально проведенный дифференциально-диагностический поиск причины абдоминальной боли с верификацией диагноза «острый мезаденит» дает возможность своевременно начать лечение, препятствуя развитию осложнений. Однако важно понимать, что исключение острой хирургической патологии, ведущее к ранней выписке домой, в отсутствие ясности этиологии болезни и, соответственно, без адекватно проведенной терапии, чревато развитием осложнений, рецидивами заболевания, а значит, и повторными госпитализациями.

Осложнения при мезадените встречаются редко, могут быть локальными (гнойный мезаденит с деструкцией узла, абсцессы брюшной полости) или генерализованными, представляющими серьезную угрозу жизни пациента (разлитой перитонит с исходом в спаечную болезнь, кишечная непроходимость, сепсис, генерализованный лимф­аденит).

ЛАП у детей: диагностическая тактика

Объективное обследование имеет важное диагностическое значение при осмотре ребенка с ЛАП. При пальпации (прощупывание) ЛУ оцениваются несколько критериев:

• Расположение – ЛАП в надключичной области имеет высокий риск злокачественности.
• Количество – увеличение одного или группы ЛУ.
• Размер – в норме не должен превышать 1 см в диаметре, за исключением паховых (до 1,5 см) и подмышечных (до 2 см).
• Консистенция (мягкий, твердый, каменистый) – в  норме ЛУ мягко-эластичной консистенции, однородный. Очень твердые (каменистые, с неровной поверхностью) ЛУ ассоциируются с метастазами опухолей и гранулематозным процессами. Хроническое воспаление приводит к фиброзным изменениям, делая ЛУ твердым.
• Болезненность – боль при пальпации вызывается перерастяжением капсулы на фоне воспалительного процесса (чаще инфекционного происхождения), но возможен и при лейкозе. Боль также может быть следствием кровоизлияния (при неоплазии), быстрой опухолевой экспансии.
• Мобильность – неподвижные, спаянные между собой и окружающими тканями ЛУ ассоциируются со злокачественными новообразованиями.
• Изменение кожи над лимфоузлом – покраснение, припухлость.
• Наличие воспаления лимфатических сосудов, расположенных рядом (лимфангит).

Лабораторные тесты, которые могут быть полезными при поиске причины ЛАП, включают:

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ.
• Определение СРБ.
• Биохимический анализ крови — определение уровня трансаминаз, лактатдегидрогеназы (ассоциируется с опухолями), ферритина (ассоциируется с началом ювенильного ревматоидного артрита, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз).
• Бактериологическое исследование материала из зева, крови, кала.
• Проба Манту.
• Исследования на наличие гетерофильных антител.
• Исследование на ВИЧ.
• Маркеры вирусных гепатитов.

Визуализационные методы обследования, которые могут быть полезными в диагностическом поиске при ЛАП, включают:

• Ультразвуковая диагностика (визуализация увеличение глубоких ЛВ, контроль при проведении игольчатой ​​биопсии и т.д.).
• Рентгенография органов грудной полости.
• Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (выявление новообразований, которые сопровождаются ЛАП).

Диагностический поиск при ЛАП требует от врача умения правильно собирать анамнез у пациента (детей и их родителей, опекунов), владеть клиническим мышлением и богатыми теоретическими знаниями.

Лечение острого неспецифического мезаденита

назначаются антибактериальные препараты, противовирусные средства и иммуностимуляторы, проводится обезболивающая (спазмолитики), дезинтоксикационная терапия. Широко применяются физиотерапевтические процедуры — магнитотерапия, УВЧ. Основой профилактики служит здоровый образ жизни, укрепление иммунитета, выявление и лечение хронических очагов воспаления, которые могут послужить источником развития мезаденита.

Цель исследования — проанализировать влияние особенностей клинической картины дебюта заболевания на сроки верификации диагноза «острый мезаденит» у детей.

Результаты и их обсуждение

Средний возраст детей с мезаденитом составил 10,5 года (медиана и мода — 11 лет), 64,6% пациентов — мальчики.

Согласно данным, представленным на рисунке 1, заболеваемость мезаденитом детей в дошкольном возрасте была в 7,5 раза ниже, чем у школьников, причем наибольшая регистрировалась у детей младшего школьного возраста (7–12 лет) и составляла 49,2%.

Отмечена тенденция к увеличению заболеваемости детей мезаденитом в межсезонье и теплое время года, что коррелирует с эпидемиологией острых вирусных респираторных и кишечных инфекций, тропных к эпителию кишечника и лимфоидной ткани.

Все дети были доставлены в хирургический приемный покой скорой медицинской помощью, из них 60 детей(92,4%)направлены с диагнозом «острый аппендицит», 2 ребенка (3,1%) — с острым панкреатитом, по одному ребенку (1,5%) — с острым холециститом, кишечной непроходимостью, пиелонефритом.

Представляет интерес анализ сопутствующих диагнозов при госпитализации, которые были поставлены 24 детям (37%) из обсуждаемой группы: у 13 пациентов (20%), заболевших в весенне-летний период, при направлении в стационар по поводу абдоминальной боли одновременно имелись симптомы кишечной инфекции неясной этиологии (КИНЭ), пищевой токсикоинфекции, инфекционного гастродуоденита, у 6 из них при обследовании методом реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) были выявлены антитела к инфекционным возбудителям (сальмонеллам, дизентерии Зонне и Флекснера, иерсиниям).

Также 7 детей (10,8%) были направлены на госпитализацию с сопутствующим диагнозом «ОРВИ»; 2 ребенка (3,1%) — с диагнозом «острый пиелонефрит?» (у одного из них при обследовании в отделении обнаружена невысокая лейкоцитурия). Еще 2 детям (3,1%) при направлении на госпитализацию были поставлены сопутствующие гастроэнтерологические диагнозы: «дискинезия желчевыводящих путей» (ДЖВП), «запор».

Поводом для обращения за медицинской помощью и направления в хирургический стационар у всех детей явилась абдоминальная боль. Как показано на рисунке 4, у 48 (73,8%) детей длительность боли в животе до госпитализации была не более суток (в среднем 6,5±0,6 ч, медиана и мода ряда 5 ч). В первые 6 ч от начала болевого синдрома были госпитализированы 66,7% пациентов; у этих детей отмечались выраженные клинические симптомы острого заболевания (боль, повторная рвота, частый стул, фебрильная температура), что требовало срочного обращения за квалифицированной медицинской помощью. Однако экстренность госпитализации не коррелировала с возрастом ребенка и в значительной степени зависела от внимания и тревожности родителей пациента.

В то же время 11 детей (17%) с болью в животе оставались дома 2–3 сут, остальные были госпитализированы еще позднее, 5 из них — лишь на 6–7 сут болезни. Таким образом, причинами поздней госпитализации пациентов с мезаденитом являются медленное развитие, умеренная выраженность и неспецифичность симптомов, а также наличие «смазывающих» клиническую картину основного заболевания сопутствующих диспепсических расстройств при кишечных инфекциях или катаральных явлений в носоглотке при ОРВИ (диагноз наблюдения на участке часто формулируется как «ОРВИ с абдоминальным синдромом»).

При поступлении (рис. 6) все дети жаловались на боль в животе (100%), у 25 детей (38,5%) наблюдалось повышение температуры тела (у 68% из них выше 38 °C). Умеренно выраженный катаральный синдром отмечался у 7 детей (10,8%), что было отражено в направительном диагнозе. Диспепсические расстройства наблюдались у каждого второго пациента (47,8%):

Жалобы на абдоминальные боли предъявляли все дети. Одна девочка в возрасте 11 лет с хроническим пиелонефритом в анамнезе и лейкоцитурией на момент госпитализации жаловалась также на боль в поясничной области. Практически у всех детей боль в животе носила умеренный ноющий характер, интенсивная схваткообразная боль была описана лишь у 3 пациентов (4,6%);

боль возникала периодически, локализовалась преимущественно в околопупочной области. Интерпретация причин абдоминальной боли центральной локализации всегда сложна [18, 20]. Болевой синдром у детей до 3-летнего возраста (3 пациента — 1 год 6 мес., 1 год 8 мес., 2 года10 мес.) сопровождался беспокойством, громким плачем, внезапным пробуждением среди сна, рвотой, выраженным метеоризмом и яркой картиной ОРВИ.

При проведении мануального осмотра болезненность живота в околопупочной области с ее смещением при повороте на левый бок (что связано с натяжением брыжейки тонкой кишки) была выявлена у 57 пациентов (87,7%), реже отмечена болезненность по ходу корня брыжейки, поскольку глубокая пальпация доступна лишь у детей с астеническим типом конституции, боль в центре живота и болезненность при пальпации увеличенных лимфоузлов в области корня брыжейки. Таким образом, несмотря на то, что большинство детей с острым мезаденитом были школьного возраста и умели достаточно четко детализировать характер и локализацию боли, установление диагноза по данным только клинического обследования является трудной задачей даже для опытного врача.

Клинический анализ крови, выполненный на старте обследования, не выявил существенных отклонений у 24,6% пациентов, у каждого третьего ребенка обнаружено повышение СОЭ (максимально до 44 мм/ч) и/или нейтрофильный лейкоцитоз (выше 8,8×109/л, максимально до 28×109/л), у 10,8% пациентов с выраженным палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы (максимально до 28%).

На этапе дифференциальной диагностики причин абдоминальной боли выполнено УЗИ брюшной полости: у 58 из 60 детей, госпитализированных с направительным диагнозом «острый аппендицит», данное заболевание исключили; у 2 пациентов были обнаружены УЗ-признаки воспаления аппендикулярного отростка, однако диссоциация данных с динамикой клинических симптомов потребовала продолжения обследования.

Направительные диагнозы 5 пациентов, госпитализированных с подозрением на кишечную непроходимость, холецистит, панкреатит, пиелонефрит, окончательно сняты на основании совокупности данных, полученных при динамическом клиническом наблюдении, и результатов лабораторного обследования и УЗИ. Воспалительная трансформация мезентериальных лимфоузлов визуализировалась у 31 пациента (47,7%); у 6 (9,2%) детей патологических изменений в брюшной полости не было обнаружено. УЗ-признаки гастроэнтерологической патологии, выявленные у 73,8% пациентов в виде гастродуоденита, энтерита, диффузных изменений поджелудочной железы реактивного характера, ДЖВП, стеатогепатоза (редко), регистрировались изолированно (43,1%) или одновременно с признаками мезентериального лимфаденита.

Реже обнаруживались иные патологические отклонения: УЗ-признаки острого цистита — у 1 больного; у 3 детей разного возраста, госпитализированных в первые 6–8 ч от начала появления абдоминальной боли, был выявлен лишь выраженный метеоризм, по поводу чего двум из них дополнительно выполнили обзорную рентгенографию брюшной полости. У пациентки с подозрением на апоплексию яичника результаты УЗИ позволили исключить данный диагноз.

После исключения диагноза «острый аппендицит» 4 пациентам с гастроэнтерологическими заболеваниями в анамнезе, у которых боль усиливалась на фоне целенаправленной терапии, была выполнена диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Были обнаружены признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (катаральный эзофагит), катаральный гастродуоденит, эрозивный дуоденит.

Таким образом, УЗИ дает широкие возможности ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, что позволило исключить диагноз острого аппендицита пациентам с абдоминальными болями в день госпитализации, выявить сопутствующую патологию пищеварительной, мочевыделительной, генитальной систем и верифицировать диагноз мезаденита у половины пациентов.

Верификация диагноза «острый мезаденит» была закончена на этапе данных клинического исследования и УЗИ у 13 детей — у них отмечали клиническую картину манифестной (преимущественно кишечной) инфекции, во всех случаях результаты исследований и динамического наблюдения за пациентами не вызывали сомнений в диагнозе.

Таким образом, острый неспецифический мезаденит постоянно находится в зоне внимания педиатра, поскольку дети с абдоминальной болью обращаются к детскому врачу как к первому доступному специалисту, а при исключении острой абдоминальной патологии вновь возвращаются от хирурга к педиатру для продолжения дифференциально-диагностического поиска терапевтических и инфекционных причин заболевания, его лечения и профилактики новых обострений.

Дифференциальная диагностика абдоминальной боли у детей базируется на исключении в первую очередь жизнеугрожающих хирургических заболеваний брюшной полости, требующих экстренного оперативного вмешательства: острого аппендицита, дивертикулита, холецистита, ЖКБ, кишечной непроходимости, абсцесса, перекрута придатков матки или ножки кисты яичника.

Затем исключаются инфекционные болезни, несущие эпидемиологическую опасность для близкого окружения больного (ОРВИ, сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия); далее продолжается поиск среди терапевтических заболеваний, сопровождающихся болями в животе: патологии желудочно-кишечного тракта (гастрит, ДЖВП, панкреатит), почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), половой сферы (аднексит в подростковом возрасте).

2/3 пациентов с данным диагнозом госпитализируются в первые 6 ч заболевания, однако каждый десятый ребенок направляется в стационар после 4–7 дней страдания, что напрямую зависит от трактовки врачом и родителями катарально-диспепсических симптомов на старте заболевания у ребенка с абдоминальной болью.

Отсутствие патогномоничных жалоб и симптомов, полиморфность клинической картины, относительная редкость и неспецифичность сдвигов в показателях традиционных лабораторных тестов (отражающих в основном интоксикационный синдром и/или фоновую соматическую патологию) не позволяют установить точный диагноз без помощи дополнительных исследований.

В настоящее время совершенствование методов диагностики мезаденита перспективно лишь в области инструментальных исследований (УЗИ, лапароскопия). Являясь неинвазивным методом оценки состояния практически всех анатомических структур и функций органов брюшной полости, УЗИ имеет высокую эффективность на всех этапах дифференциально-диагностического поиска, что, безусловно, базируется на знаниях врачей и опыте применения технических приемов сканирования у детей.

Диагностическая лапароскопия в большинстве случав выполняется пациентам в первые сутки госпитализации (75%) вслед за УЗИ и, обладая максимальной информативностью (98%), позволяет с высокой точностью провести ревизию брюшной полости ad oculus. Однако каждому шестому ребенку с абдоминальной болью окончательный диагноз был верифицирован лишь на 4–8 сут, что могло привести к серьезным осложнениям.

Установление этиологического фактора, вызвавшего развитие мезаденита, помогает определить дальнейшую тактику ведения пациента. На вероятный этиологический фактор могут указать клиническая симптоматика и сезонная эпидемиология. К сожалению, серологическая диагностика вирусных инфекций в хирургических отделениях не используется в должной мере, напротив, широко внедрены тесты обнаружения бактериальных кишечных инфекций, однако в итоге врач не обладает знанием полного спектра необходимых для исключения инфекционных причин.

Вопрос применения при остром мезадените противовирусных средств и иммуномодуляторов остается открытым. Однако с учетом высокой частоты вирусных инфекций с лимфопролиферативной индукцией у пациентов в преддверии развития неспецифического мез­аденита очевидна актуальность их назначения. Требует внимания факт медленной элиминации инфектов и длительной их персистенции, способствующих рецидивам заболевания при снижении иммунной резистентности.

В этой связи противовирусная терапия может внести принципиальный вклад в профилактику рецидивирования мезаденитов. Таким образом, острый мезаденит является междисциплинарной проблемой педиатрии и детской хирургии, когда последовательные совместные усилия специалистов могут ускорить оказание специализированной помощи ребенку.

Пациентам с прогрессирующей абдоминальной болью всегда необходима консультация хирурга для исключения острых хирургических заболеваний.

Острый мезаденит не имеет специфической клиники и часто маскируется под острую инфекцию (респираторную, кишечную) или обострение диспансерной патологии.

Для полной верификации диагноза острого мезаденита необходимы инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, диагностическая лапароскопия, МРТ.

Серологические исследования ценны в установлении этиологии мезаденита и выборе комплексного лечения заболевания. Целесообразно расширение алгоритма диагностического поиска среди вирусных инфекций, индуцирующих лимфоидную пролиферацию.

Противовирусная терапия рассматривается в остром периоде мезаденита с целью снижения тяжести и сокращения сроков заболевания, а также рекомендуется пациентам при выписке для профилактики рецидива при доказанной персистирующей инфекции.

Особенности абдоминальных лимфоузлов

Главной особенностью брюшных лимфоузлов является их расположение. Мезентериальные лимфоузлы располагаются в брюшине, поэтому прощупать их нельзя. Они обеспечивают отток лимфы от органов брюшной полости, защищая от инфекции, выводя токсины и обеспечивая нормальную работу иммунной системы.

Разобравшись, что такое мезентериальные лимфоузлы, следует подробнее рассмотреть их расположение и функции. Патологии этой группы лимфатических узлов опасны осложнениями. Кроме того, эта группа лимфоузлов остро реагирует на онкопатологии внутренних органов, поэтому важно своевременно суметь выявить опасные симптомы, но не отмахиваться от дискомфорта, ожидая, что он пройдет без лечения.

Расположение и функции

Симптомы острой стадии нарастают в течение 1-5 дней в зависимости от иммунитета человека, у маленьких детей он развивается за несколько часов

Расположение лимфоузлов в животе достаточно запутанно, так как они представляют собой крупный конгломерат органов лимфосистемы, расположенных в брюшине, внизу живота, возле всех органов брюшной полости и вдоль аорты.

Основные группы абдоминальных лимфоузлов:

• брыжеечные лимфоузлы;
• парааортальные лимфоузлы;
• паракавальные лимфоузлы;
• парапанкреатические узлы.

Все эти лимфатические узлы объединены в одну крупную группу – забрюшинные лимфоузлы. Лимфоузлы брыжейки обеспечивают отток лимфы от задней стенки живота и кишечника. Увеличение брыжеечных лимфоузлов у взрослых и детей является тревожным симптомом, который может появляться на фоне различных патологий.

Парааортальные лимфоузлы внутрибрюшной области расположены вдоль аорты. Паракавальные лимфатические узлы располагаются около нижней полой вены. Парапанкреатическими называются все лимфатические узлы, расположенные возле поджелудочной железы, печени и желчного пузыря.

Функции этой группы лимфатических узлов – фильтрация межклеточной жидкости (лимфы), удаление токсинов и инфекционных агентов. Лимфатические узлы выполняют роль фильтра, обеспечивая нормальное функционирование органов брюшной полости и всего организма в целом. Они являются важной составляющей иммунной системы человека, поэтому остро реагируют на эпизоды снижения иммунитета.

Нормальные размеры

Лимфоузлы в животе у женщин, мужчин и детей расположены одинаково, однако их точное количество неизвестно. В целом количество лимфатических узлов является индивидуальной физиологической особенностью, точных норм не установлено. Например, количество чревных лимфоузлов колеблется от 9 до 15.

Размеры лимфатических узлов являются еще одной физиологической особенностью. Так, в среднем лимфоузлы брыжейки не превышают 10 мм в диаметре.

Каждый лимфоузел брюшной полости имеет индивидуальные размеры, норма же будет зависеть от того, где он находится. Так, селезеночные узлы достаточно маленькие и редко бывают больше 5 мм в диаметре. Парааортальные лимфоузлы могут достигать 10 мм, а вот брыжеечные чаще всего тоже отличаются малыми размерами – около 3-7 мм.

Нормальные размеры лимфоузлов у детей такие же, как и у взрослых. Стоит отметить, что у детей до 3-5 лет лимфоузлы постоянно немного увеличены, что обусловлено особенностями работы иммунной системы малыша.

Тревожные симптомы

С воспалением лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства чаще сталкиваются дети до 12-13 лет, из-за слабости иммунитета детского организма

Воспаление и увеличение лимфоузлов в брюшной полости – опасная патология, требующая своевременного лечения. Чаще всего воспаление лимфоузлов брюшной полости диагностируется у детей, но и у взрослых такая патология тоже может развиваться на фоне различных заболеваний.

Различают два заболевания лимфоузлов – их увеличение (лимфаденопатия) и воспаление (лимфаденит). Специфические симптомы зависят от природы нарушения работы лимфоузлов. Обратиться к врачу необходимо при появлении следующих признаков:

• повышение температуры тела;
• боль в желудке;
• диспепсические расстройства (диарея, запор, метеоризм, тошнота и рвота);
• ночная потливость;
• чувство тяжести в желудке.

Точно диагностировать тип нарушения можно только после обследования. Так как мезентериальные лимфоузлы не пальпируются, визуализировать их можно посредством ультразвукового обследования или МРТ.

Увеличение брюшных лимфоузлов

Увеличение лимфоузлов брюшной полости не является самостоятельным заболеванием, причины кроются в инфекциях и воспалительных процессах органов ЖКТ.

Если мезентериальные лимфоузлы увеличены, наблюдаются следующие симптомы:

• чувство тяжести в желудке;
• ночная потливость;
• повышение температуры тела до 37,5 градусов;
• общая слабость и упадок сил;
• увеличение печени и селезенки.

Увеличение размеров печени и селезенки связано с ухудшением оттока лимфы в абдоминальной области. Это может проявляться чувством тяжести под ребрами справа. Увеличение лимфоузлов брюшной полости не сопровождается выраженной болью, однако наблюдается метеоризм, нарушения пищеварения, снижение аппетита. Одним из специфических симптомов лимфаденопатии является ночная потливость, из-за которой может ухудшаться качество сна. Повышенная температура тела при лимфаденопатии обусловлена скорее общим снижением иммунитета у взрослого или ребенка, чем увеличением лимфоузлов брюшной полости.

Забрюшинные лимфоузлы могут увеличиваться по следующим причинам:

• обострение хронических заболеваний ЖКТ;
• туберкулез;
• сифилис;
• ВИЧ;
• грипп;
• кишечные инфекции;
• болезнь Крона;
• паразитарные инвазии.

Причины увеличения лимфоузлов в брюшной полости зависят от локализации лимфаденопатии. Так, причина увеличения брыжеечных лимфоузлов может скрываться в заболеваниях кишечника, кишечном гриппе или болезни Крона. Нарушение работы селезенки приводит к увеличению селезеночных лимфоузлов, а при холецистите и других болезнях желчного пузыря наблюдается увеличение парапанкреатических лимфоузлов.

Кроме того, заболевание лимфоузлов брюшной полости может быть обусловлено системными инфекциями, например, вирусом Эпштейна-Барра, который вызывает инфекционный мононуклеоз.

Воспаление

Воспаление связано с проникновением инфекции в лимфатические узлы и проявлением общей интоксикации организма

Разобравшись, где находятся забрюшинные лимфоузлы, следует разобраться в еще одном распространенном заболевании – лимфадените. Эта патология проявляется воспалением лимфоузлов. Если воспалились лимфоузлы в животе, говорят о мезадените – лимфадените мезентериальных лимфатических узлов. Патология чаще всего диагностируется у детей, взрослые с мезаденитом сталкиваются намного реже.

• повышение температуры тела свыше 38 градусов;
• симптомы общей интоксикации;
• увеличение печени и селезенки;
• нарушение стула (запор или диарея);
• боль в желудке;
• общее недомогание.

Патология носит инфекционный характер. Воспаление связано с проникновением инфекции в лимфатические узлы. Обычно инфекция проникает в лимфатические узлы с лимфой, на фоне инфицирования органов брюшной полости. Возбудители воспаления – стафилококки, стрептококки, сальмонеллы, микобактерии и др.

Болевой синдром

О том, что у человека увеличены лимфоузлы желудка, можно понять по общему недомоганию и появлению болевого синдрома. Следует знать, что болевой синдром присутствует как при увеличении лимфоузлов, так и при их воспалении. В первом случае боль связана с тем, что увеличенные лимфоузлы сдавливают нервные окончания окружающих тканей, что может проявляться болью в пояснице. При воспалении лимфоузлов боль острая, распространяется по всей брюшной полости. Из-за специфики болевого синдрома мезаденит часто ошибочно принимают за острый аппендицит.

Диагностика

Лимфоузлы расположены внутри брюшины, и их увеличение и воспаление можно диагностировать лишь при помощи УЗИ

Зная, где располагаются брыжеечные и забрюшинные лимфоузлы, следует внимательно прислушиваться к сигналам, которые подает организм. Если появился дискомфорт в желудке, поднялась температура и наблюдается боль – следует немедленно обратиться к врачу. Диагностировать патологии лимфоузлов помогут следующие обследования:

• общий и биохимический анализы крови;
• анализ кала;
• УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительные обследования зависят от предполагаемой причины развития патологии. Например, при подозрении на туберкулез, который может вызывать увеличение разных групп лимфоузлов, пациента направят на проведение туберкулиновых проб.

Принципы лечения

Лечение лимфоузлов зависит от основного заболевания. Увеличение лимфоузлов не лечится, так как размеры органов лимфосистемы приходят в норму после устранения причины лимфаденопатии и повышения иммунитета. При воспалении лимфоузлов назначают антибактериальные препараты. Выбор лекарства осуществляется после ряда обследований, позволяющих выявить возбудителя воспаления. Как правило, используют антибиотики широкого спектра действия, например, макролиды, фторхинолоны или комбинированные препараты на основе пенициллина. Одновременно с антибактериальной терапией назначают средства для укрепления иммунитета.

Неспецифический брыжеечный лимфаденит стал носить все более популярный характер в хирургической и инфекционной практике. Мезентериальный лимфаденит, или просто мезаденит, наиболее часто встречается в детском возрасте, но не редки случаи выявления данной патологии и у взрослых людей.

Мезаденит – это воспалительное заболевание лимфатических узлов, расположенных в брыжейке кишечника.

В настоящее время у различных специалистов существуют несколько теорий о причинах возникновения данного заболевания, что говорит о пока до конца достоверно не изученной этиологии мезентериального лимфаденита.

Наиболее распространенной теорией является инфекционная. К возбудителям относят: вирусы, вызывающие острые респираторные заболевания – энтеро и аденовирусы, вирус, вызывающий мононуклеоз – вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, иерсинии, стафилококк, возбудители острой кишечной инфекции — сальмонелла, кишечная палочка и прочие, а также палочка Коха, вызывающая туберкулез.

Причиной столь множественного спектра возбудителей мезаденита, является тот факт, что брюшная полость просто изобилует данными микроорганизмами, а большое количество лимфатических узлов расположенных в брыжейке являются так называемым барьером для патогенной флоры. Но зачастую иммунная система ослабевает или количество патогенов слишком велико, и в таком случае происходит воспаление лимфатических узлов, принявших на себя первый удар инфекции.

Клиническая картина

Как правило, заболевание носит острый характер. Начинается с незначительных болей в животе в области пупка, что дает повод больным подозревать у себя несварение или легкое отравление и не обращаться к врачу. Буквально через пару часов болевой синдром усиливается и принимает схваткообразный или ноющий интенсивный характер. Продолжительность колеблется от 3 – 4 часов до 2 — 3 дней, что встречается довольно редко. Несмотря на лихорадку, сопровождающую буквально с первых часов данное заболевание, общее состояние больного остается удовлетворительным. Больные часто отмечают появление тошноты, периодически рвоты. Характерно для данного заболевания расстройство кишечника, проявляющегося диареями или запорами. Не редко при осмотре таких больных обнаруживаются симптомы поражения верхних дыхательных путей, представленные в виде гиперемии (покраснении) зева, лица, или проявления простого герпеса. Как правило, такие больные отмечают недавно перенесшую ангину или грипп.

При осмотре пациента обращает на себя внимание болезненность при пальпации живота в области пупка или чуть правее от него (зависит от анатомических особенностей). Но не редко мезаденит может проявляться болевым синдромом в правой подвздошной или паховой области в купе с симптомом раздражения брюшины, что часто дает повод ошибиться и выставить диагноз острого аппендицита. В таких случаях диагноз мезаденита устанавливается уже в ходе аппендэктомии (удалении аппендикса) на операционном столе. В таком случае удаляется червеобразный отросток и 1-2 брыжеечных лимфатических узла для проведения биопсии, а живот ушивается послойно без дренирования.

Для более точной диагностики данного заболевания существуют дополнительные физикальные методы исследования, такие как: проверка симптома Мак-Фаддена – это появление болезненности по краю прямой мышцы живота на 3-5 см ниже пупка, проверка симптома Клейна – при перевороте больного со спины на левый бок, происходит миграция болевой точки в ту же сторону. Показательной является болезненности при надавливании по ходу воображаемой линии соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем – симптом Штернберга.

Основными методами инструментальной диагностики являются: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, позволяющая увидеть места повышенной эхогенности в области брыжейки и компьютерная томография. Подтвердить диагноз наверняка, возможно при проведении лапароскопии.

Более тяжелым течением проявляется гнойный мезаденит. В таких случаях клиническая картина будет характеризоваться выраженным симптомом интоксикации. Больным присуща общая слабость, потливость, озноб, выраженная температура тела до 38°С, появление тахикардии. В области воспалительного процесса выраженная болезненность, напряженность брюшных мышц. Возможно прощупывание воспалительных конгломератов и петель кишечника. Не редко при гнойном мезадените возникают такие грозные осложнения, как: сепсис (заражение крови), перитонит (воспаление брюшины), развитие абсцесса, спаечная болезнь органов брюшной полости, в результате которой может образоваться кишечная непроходимость.

Такие больные требуют неотлагательного проведения экстренных хирургических мероприятий.

Немного другой клинической картиной характеризуется туберкулезный мезаденит. Исходя из названия становится понятным, что причиной воспаления брыжеечных лимфоузлов является туберкулез. Поражение этой группы лимфоузлов может происходить как при первичном туберкулезе, так и при вторичном. Раннее лечение лимфаденита антибиотиками при данном заболевании наиболее разумный вариант.

Существует три вида изменения лимфоидной ткани при данном заболевании: гиперпластическое, фиброзное и фиброзно-казеозное.

В отличие от острого неспецифического брыжеечного лимфаденита, туберкулезный имеет свойство развиваться постепенно. Первыми предвестниками болезни становятся непостоянные боли в животе не имеющие точной локализации и не связанные с приемом пищи. В последствии могут возникать редкие эпизоды расстройства кишечника, проявляющиеся диареями, метеоризмом, непродолжительными запорами.

Иногда болевой синдром может носить настолько выраженный характер, что зачастую больных в экстренном порядке оперируют по поводу острого живота, и лишь при осмотре вскрытой брюшной полости становится очевидным поражение лимфатических узлов микобактерией туберкулеза. В данном случае удаляются 1-2 узла и отправляются на биопсию.

При осмотре определяется болезненность в правой илеоцекальной области или паравертебральных пространствах с одной, реже обеих сторон. В случае длительного течения заболевания, возможно пропальпировать пораженные лимфатические узлы, они могут быть увеличенными до размеров от грецкого размера до кулака. При ректальном осмотре также удается пропальпировать увеличенные и измененные лимфоузлы.

Как правило, туберкулезный мезаденит протекает на фоне туберкулезной интоксикации, которая к этому времени становится довольно выраженной. Характеризуется данная картина субфебрилитетом, вялостью, бледностью кожных покровов с землистым оттенком, тахикардией.

В диагностике используют те же методы что и при неспецифическом остром брыжеечном лимфадените, но при отложении солей извести в лимфатических узлах брыжейки их возможно визуализировать на рентгеновском снимке в виде множества маленьких светлых точек.

Постановка диагноза «Туберкулезный мезаденит» возможна только при исключении других неспецифических заболеваний брюшной полости, а так же на основании клинического течения заболевания.

Лечение

Лечение острого неспецифического брыжеечного лифаденита обычно консервативное и проводится в условиях хирургического стационара.

Базисными препаратами являются антибиотики широкого спектра действия, к ним относятся цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефоперазон, Цефиксим), фторхинолоны 2 или 3 поколения (Ломефлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин, Левофлоксацин, Спарфлоксацин). Целью данных антибиотиков при лимфадените является подавить возбудителя инфекции и не позволить дальнейшего развития воспалительного процесса. Для снятия болевого синдрома применяются спазмолитические средства, такие как: дротаверин, папаверин, баралгин, баралгитас, Но-Шпа, а так же препараты анальгезирующего действия: анальгин, кеторолак. В крайних случаях производят паранефральную блокаду. Это наиболее сложный метод обезболивания, но порой единственный способный снять боль пациенту. Суть данного метода заключается в ведении новокаина в околопочечную клетчатку, откуда он распространяется на нервные сплетения почек, солнечное нервное сплетение и чревное. В результате в области иннервации этих сплетений полностью отсутствует болевая чувствительность. Также необходимо проведение дезинтоксикационной терапии путем введения инфузионных растворов (Интерлейкин-2, Ронколейкин). Неплохими показателями обладают физиотерапевтические методы лечения.

Стоит отметить, что лечение туберкулезного мезаденита немного отличается от врачебной тактике при остром неспецифическом мезентериальном лимфадените. В данном случае необходима консультация с фтизиопульмонологом для планирования совместной схемы лечения. Как правило, проводится параллельное лечение возбудителя, то есть туберкулеза, для этого используется двухэтапная схема: первые 2 месяца Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол, затем следующие 4 месяца Изониазид + Рифампицин. И проводят то же специфическое лечение по поводу мезаденита с консультацией фтизиопульмонолога.

При гнойном мезадените показано экстренное хирургическое лечение для предупреждения развития осложнений и дальнейшее консервативное лечение.

Профилактика

Основой профилактики неспецифического брыжеечного лимфаденита является контроль и своевременная санация очагов очагов инфекции у лиц, перенесших инфекционные заболевания, а также контроль и лечение заболеваний ассоциированных с Helicobacter pilori.

Как известно, лимфатическая система тесно связана с иммунной. Она обеспечивает быстрый ответ на любой патологический процесс внутри нашего тела. Мезаденит – это воспаление брыжеечных лимфатических узлов в брюшной области. На сегодняшний день неизвестна точная причина его возникновения. Чаще это заболевание встречается у детей. Характеризируется болью в животе, повышенной температурой тела и общей слабостью. Важно вовремя диагностировать этот процесс и начать лечение. Ведь мезаденит может иметь осложнения, которые опасны для жизни.

Анатомия и функции мезентериальных лимфоузлов

Мезентериальные лимфоузлы относятся к группе висцеральных лимфатических узлов. Они располагаются вдоль брюшной части аорты, собирают лимфу от всех внутренних органов абдоминальной полости.

Брыжеечные лимфоузлы делятся на две большие группы:

Верхние брыжеечные лимфатические узлы – наибольшая группа висцеральных лимфатических узлов живота. Они характеризуются:

• размещением между листками брыжейки тонкой кишки;
• количеством более 400 лимфоузлов;
• в норме не пальпируются, их невозможно увидеть;
• безболезненны;
• собирают лимфу от подвздошной, большей части толстой кишки.

Нижние брыжеечные лимфатические узлы:

• количеством от 10 до 60;
• располагаются между листками брыжейки сигмовидной кишки;
• при пальпации не вызывают болевых ощущений;
• в норме их нельзя прощупать и увидеть;
• собирают лимфу от сигмовидной, нисходящей ободовой и верхней части прямой кишки – то есть от нижней части кишечника.

Что касается функций лимфоузлов, то они следующие:

• удержание и ликвидация патологических частиц;
• обеспечение иммунного ответа;
• рост и дифференциация белых клеток крови;
• задержка раковых клеток.

Что можно заметить, количество мезентеральных лимфоузлов достаточно большое. Они первыми реагируют на любые патологические процессы в кишечнике. Поэтому изменение их формы или других характеристик свидетельствует о заболеваниях органов брюшной полости.

Почему увеличиваются и воспаляются брыжеечные лимфоузлы

Брыжеечные лимфатические узлы реагируют на любое изменение нормальной работы кишечника. Будь то его воспаление, инфицирование или повреждение.

Лимфаденопатия или же лимфаденит бывает локализированным и генерализированным. Локальная форма говорит о заболевании в пределах одного органа. Тотальное увеличение говорит о более серьезных и опасных заболеваниях.

Мезентериальный лимфаденит чаще всего возникает по причине:

• снижения иммунитета;
• наличия воспалительных процессов в других органах (тонзиллит, фарингит);
• наличия воспаления в органах желудочно-кишечного тракта;
• вирусных инфекций – чаще всего те, которые поражают дыхательные органы или мочеполовую систему;
• микобактерий.

Важно! Необходимо всегда лечить очаги хронической инфекции, ведь они могут быть причиной мезаденита

Патогенные микроорганизмы могут попадать в брыжеечные лимфоузлы с током крови или лимфы, с очагов первичной инфекции. Очаги первичной инфекции могут быть в брюшной стенке и в других участках тела – тонзиллит, фарингит, кариес.

Что такое мезаденит, особенности у детей

Мезаденит – воспаление лимфоузлов брыжейки кишечника, которое сопровождается болевым синдромом и общей интоксикацией. Клиника этого заболевания типичная. Чаще встречается у детей, нежели у взрослых.

Что такое мезаденит (неспецифический брыжеечный лимфаденит) и его характеристика:

• внезапным началом, симптомы развиваются очень быстро;
• приступообразными сильными болями в области живота, человек не может указать их точную локализацию;
• повышением температуры тела.

Для хронического мезаденита характерна стертая симптоматика. Боли выражены незначительно, иногда могут быть нарушения стула.

Так же существует специфическая форма – туберкулезный мезаденит. Он характеризуется:

• продолжительными болями в животе без точной локализации;
• температура повышается до 37,5-38 градусов по Цельсию;
• снижением аппетита и веса;
• уплотнением других лимфоузлов.

Увеличение мезентериальных лимфоузлов такого происхождения необходимо подтвердить бактериологическим исследованием.

Важно! При мезадените бывает нагноение и некроз брыжейки, абсцессы и сепсис, спаечный процесс в кишечнике, перитонит

Особенности острого неспецифического мезаденита у детей:

• чаще страдают дети возрастом от 6 до 13 лет;
• симптомы длятся от 2 до 3 суток;
• острые боли в животе и области пупка разной интенсивности: боль то усиливается, то постепенно проходит;
• тошнота и рвота;
• температура тела может увеличиваться до 39 градусов по Цельсию;
• учащается пульс и сердцебиение;
• дети жалуются на запор или диарею;
• общая усталость, сонливость, слабость.

В некоторых случаях можно прощупать уплотненные болезненные конгломераты – брыжеечные лимфоузлы, что воспаляются. В этом случае речь идет об осложненной форме заболевания мезаденита – гнойной. Такое состояние является прямым показанием к оперативному лечению.

Какие заболевания протекают с брыжеечным лимфаденитом

На данный момент не существует единой теории, которая бы объяснила причину возникновения мезаденита. Известно, только то, что неспецифический мезаденит — это заболевание инфекционного генеза. Поэтому, предположительно, мезаденит могут вызывать такие болезни, как:

• вирусные инфекции – острые респираторные вирусные инфекции, гепатиты, инфекционный мононуклеоз, СПИД, корь, краснуха;
• бактерии – брюшной тиф, сальмонеллез, кишечный иерсиниоз, болезнь кошачьей царапины, псевдотуберкулез;
• острый аппендицит;
• воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Брыжеечные лимфатические узлы являются своеобразным барьером для патогенных микробов из кишечника или других органов нашего тела. Они задерживают их в своей ткани и уничтожают.

В некоторых случаях, когда инфекционный процесс не сильно выражен, лимфаденит может пройти самостоятельно. Чаще он встречается у подростков и детей, девочки болеют реже.

Методы диагностики мезаденита

Увеличение брыжеечных лимфоузлов диагностируют на основе жалоб пациента, клинической картины и данных дополнительных методов исследования. Для диагностики данного заболевания используют такие методы:

• общий анализ крови;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• компьютерная томография.

В общем анализе крови будут признаки воспалительного процесса. К ним принадлежит увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – при бактериальном происхождении. При вирусном генезе – в крови наблюдается лимфоцитоз. Так же будет увеличение СОЭ. Если подозревают наличие туберкулезной инфекции, необходимо провести пробу Манту.

Измененные лимфоузлы позволяет увидеть ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Они будут уплотненные и увеличенные. Так же мы можем осмотреть поджелудочную железу, желчный пузырь и другие органы. Это поможет исключить их воспаление и поставить точный диагноз.

Компьютерная диагностика — это наиболее информативный метод диагностики. С его помощью мы видим структуру узла, его размеры и контуры. Мы имеем возможность диагностировать воспалительные процессы в кишечнике или других органах. Данный метод дает полную картину о состоянии всех систем организма исследуемого.

Какие врачи занимаются лечением брыжеечного лимфаденита

Прежде, чем производить лечение мезаденита, необходимо установить причину его возникновения. Именно от причины зависит тактика дальнейшей терапии и клинические рекомендации. Как лечить данное заболевание, знают такие специалисты:

• врач-инфекционист;
• отоларинголог;
• стоматолог;
• фтизиатр;
• хирург.

Инфекционист, прежде всего, детально опрашивает и осматривает пациента. Он должен точно поставить диагноз и выявить заболевание и микроорганизм, который вызвал мезаденит. Дальше тактика лечения заключается в том, чтобы подобрать медикаментозную терапию, действующую на бактерии. После курса лечения состояние лимфоузлов приходит в норму.

Отоларинголог и стоматолог занимаются ликвидацией первичных очагов инфекции. Излечив кариозные зубы или хронический гайморит, к примеру, шанс страдать от лимфаденита значительно уменьшается.

Фтизиатр лечит мезаденит туберкулезного происхождения. Терапия зависит от степени тяжести туберкулеза. Для кожного пациента индивидуально подбирается схема лечения противотуберкулезными препаратами, иммуномодуляторами и витаминами.

К помощи хирурга прибегают при осложненной форме мезаденита. Он определяет, показана ли операция и проведет дифференциальный диагноз с другими недугами. Абсцесс раскрывают и дренируют, проводят ревизию брюшной полости. После операции рекомендуют диетотерапию.

Принципы лечения мезаденита

Схема лечения острого мезаденита зависит от этиологии данного процесса. Чаще всего проводится консервативное лечение в хирургическом отделении. Терапия заключается в следующем:

• ограниченная физическая активность;
• ограниченное питание и обильное питье;
• антибиотики широкого спектра действия;
• обезболивающие препараты;
• физиотерапия.

Важно! Нельзя самому назначать лекарства, так как после приема медикаментов изменяется клиническая картина заболевания. Это очень усложняет диагностику