Лестер – центр подологии по восстановлению ногтей и стоп в Санкт-Петербурге м.Комендатский проспект

Уход за подключичным катетером профилактика осложнений

Признаки, диагностика и способы лечения тромбофлебита глубоких вен

Патологии кровеносной системы встречаются довольно часто. Тромбофлебит глубоких вен (ТГВ) — весьма распространенное заболевание, которое возникает даже у молодых людей от 35 лет. ТГВ нижних конечностей характеризуется воспалительным процессом стенок вен, которые залегают под мышечной тканью. В венах появляются сгустки крови, так называемые тромбы, которые препятствуют нормальному кровотоку.

  • Причины развития
  • Классификация
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Методы лечения
  • Местное лечение
  • Внутренние средства
  • Физиопроцедуры
  • Оперативное вмешательство
  • Профилактические меры

В силу сокращения мышц патологические сгустки крови в просветах венах могут отрываться, что приводит к весьма печальным последствиям.

Различают три вида венозных тромбов:

  • окклюзивный тромб, полностью купирующий венозный просвет с остановкой кровотока;
  • флотирующий тромб, который прикреплен одной частью к стенке вены, а другой закрывает просвет сосуда;
  • пристеночный тромб, локализирующийся в основном в крупном сосуде сердца, часто вызывающий эмболию.

Оторвавшийся тромб, двигаясь по кровеносным сосудам, может попасть в артерии сердца или легких, заблокировав жизненно важные участки кровоснабжения. Это опасный фактор, который чреват серьезными осложнениями, вплоть до летального исхода.

Причины развития

Установить точный провоцирующий фактор развития данной патологии в каждой клинической картине удается не всегда. Однако, по мнению ученых, тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей, как правило, развивается из-за 4-х основных причин:

  • воспалительный очаг вблизи вены, спровоцированный ушибом, раной или абсцессом;
  • механическое или инфекционное повреждение слизистой оболочки вены (эндотелия);
  • патология свертываемости крови из-за превышенного количества тромбоцитов или гормонального сбоя (гиперкоагуляционный или антифосфолипидный синдром);
  • сдавливание вен, нарушение кровотока и работы венозных клапанов.

Специалисты выделяют несколько факторов риска, повышающих вероятность развития тромбофлебита глубоких вен:

  1. Беременность. Вынашивание малыша всегда сопровождается долгими статическими нагрузками на нижние конечности, что провоцирует у большинства женщин развитие тромбофлебита, особенно если есть какая-либо болезнь венозной системы.
  2. Ожирение. При лишнем весе вероятность тромбоза увеличивается в несколько раз, в большинстве случаев при 3 – 4 степени ожирения.
  3. Возраст и пол. Чаще всего тромбофлебит возникает у женщин по причине ношения обуви на высоких каблуках и сдавливающего белья. Обычно как у мужчин, так и у женщин стенки венозных сосудов начинают отвердевать и уплотняться ближе к 40 годам. Именно в таком возрасте мужчины и женщины страдают тромбофлебитом глубоких вен.
  4. Варикозное расширение вен. Это самый распространенный фактор развития тромбофлебита, поскольку именно эта патология имеет все предпосылки к деформации венозных стенок и их расширению, что приводит к проблеме тока крови.
  5. Вредные привычки, в частности курение и чрезмерно употребление алкогольных напитков.
  6. Сопутствующие заболевания, такие как: ишемия, васкулит, болезнь Бехчета и т. д. Нередко патологию провоцируют переломы костей и онкологические процессы.
  7. Лекарственные препараты, в частности противозачаточные и гормональные средства.
  8. Малоподвижный образ жизни. Люди, которые ведут малоподвижный образ жизни, больше находятся в стоячем или сидячем положении, часто подвержены тромбозу из-за низкой скорости крови. Иногда тромбофлебит глубоких вен развивается из-за длительного обездвиживания после операции или вследствие паралича. В силу чрезмерных физических нагрузок возникает тромбофлебит.

Классификация

Медики классифицируют ТГВ на 3 формы:

  • острый тромбофлебит глубоких вен, который отличается прогрессивным развитием и выраженными симптомами, включая быстрые отеки и сильную боль в мышцах;
  • хронический тромбофлебит, характеризуется медленным развитием и слабовыраженными симптомами;
  • мигрирующий тромбофлебит, отличается проявлениями в нескольких участках вен.

По внешним признакам болезнь разделяют на 2 вида: синий рецидивирующий тромбофлебит и белый тромбоз подвздошных и бедренных вен.

Симптомы

Проявления тромбофлебита глубоких вен могут быть разными, в зависимости от состояния организма человека, сопутствующих заболеваний, возраста и стадии развития патологии.

Однако есть несколько симптомов, которые проявляются практически в каждом случае:

  1. Боли в ногах. Когда воспалительный процесс распространяется на продольные нервные волокна вен, ощущаются тяжесть и ноющая боль в голеностопном суставе, особенно при движении. При прощупывании пораженного сосуда возникает болевой синдром.
  2. Отеки. Поскольку сосуды переполняет кровь из-за плохого оттока крови от конечности, возникают отеки. Жидкость заполняет участки между клеток, на лодыжке или тыльной стороне стопы нога отекает. При надавливании пальцем на отечную область на 10 – 15 секунд останется углубление.
  3. Боль в пораженной вене. Воспалительный процесс распространяется по нервным окончаниям окружающих тканей вен. Из-за этого при нажатии на пораженную вену больной ощущает сильную боль. Однако этот симптом может возникать не у всех в силу разного по глубине расположения вены.
  4. Синюшность кожи в местах поражения (кожный цианоз). В силу того, что кровь застаивается в расширенных сосудах, возникает синий оттенок кожи. Этот фактор обусловлен тем, что в крови содержится большое количество гемоглобина, которые не насыщен кислородом. Иногда из-за такого нарушения кровообращения могут появляться трофические язвы.
  5. Набухание вен. Так как много крови распределяется на поверхностные вены из-за нарушения кровотока в глубоких венах, возникает набухание поверхностных вен, которое хорошо просматривается под кожей.
  6. Повышение температуры тела. Воспаление пораженных участков вен всегда провоцирует повышенную температуру тела, от 37,5 до 39 градусов. Кроме того, повышение температуры наблюдается в местах поражения, когда кожа на участке воспаленной вены становится горячей, в то время как в других областях конечности из-за плохого кровообращения кожа холодная и бледная.

Кроме того, наблюдаются такие клинические проявления, как:

  • усиленная боль при сгибании стопы (синдром Хоманса);
  • боль в голени при незначительном сдавливании (симптом Мозеса);
  • кашель, сопровождающийся болевым синдромом в нижней конечности (симптом Лувеля);
  • увеличение объема голени на 2 – 3 см.

При остром тромбофлебите глубоких вен наблюдается резкая боль в икроножной мышце во время сгибания тыльной части стопы. Степень выраженности симптоматики зависит от скорости развития тромбофлебита, направления его распространенности, к центру или от центра тела.

Если заболевание развивается в проксимальном направлении, то есть к центру тела, риск тромбоза легочной артерии возрастает в несколько раз. Менее опасно дистальное направление развития болезни, то есть от центра тела.

Диагностика

Поскольку многие проявления тромбофлебита схожи с артритом, травмами сухожилий, артрозом и другими патологиями, следует проводить дифференциальную диагностику. Как правило, профессиональные флебологи ставят лишь предварительный диагноз после изучения анамнеза и визуального осмотра. Врач осматривает конечности на наличие синюшности, отеков, набухших вен и повышения температуры в зоне поражения.

Для постановки точного диагноза для начала необходимо провести несколько функциональных проб:

  1. Проба Лувеля. О воспалительном процессе в глубоких венах говорит ощущение боли после того, как пациент чихает или кашляет.
  2. Проба Ловенберга. Процесс подразумевает наложение специальной манжеты сфигмоманометра, который измеряет давление. Пациент ощущает боль ниже манжеты, когда она накачена до 150 мм ртутного столба.
  3. Проба Мозеса. Флеболог сдавливает голень со всех сторон. Показатель поражения глубоких вен — боль при надавливании голени сзади и спереди.
  4. Проба Опитца-Рамиреса. Манжету сфигмоманометра накладывают выше коленной области. Во время сдавливания боль ощущается в икроножных мышцах и подколенной части.
  5. Проба Хоманса. Пациент ложится на спину и немного сгибает ноги. Боль во время вращений стоп в таком положении говорит о тромбофлебите глубоких вен.

После назначаются лабораторные и инструментальные методы диагностики:

  • анализ крови для определения признаков воспаления и изменения свертываемости;
  • допплеровская ультрасонография (УЗИ Доплер) — это неинвазивная процедура для уточнения локализации и степени поражения, для определения протяженности патологического процесса и наличия флотирующих тромбов;
  • дуплексное ангиосканирование — необходимо для определения границ патологического процесса и степени воспаления тканей;
  • ретроградная илеокаваграфия — проводится для исследования подвздошной и нижней полой вены;
  • КТ или МРТ-ангиография — процедура для максимального уточнения всех изменений в кровотоке и венах нижних конечностей;
  • импедансная плетизмография — проводится редко, с целью исследования научного характера для оценки кровотока и небольших сосудов.

После проведения диагностического курса флебологи разрабатывают индивидуальный план лечения тромбофлебита, который основывается на нескольких факторах: показатели обследования, возраст больного, общее состояние организма и наличие либо отсутствие сопутствующих заболеваний.

Методы лечения

Как правило, в силу большого риска осложнений лечение проходит только в стационарных условиях. Больные с тяжелой стадией тромбофлебита госпитализируются минимум на 10 суток. В это время главная задача врачей — снять болевой синдром, уменьшить отеки и улучшить кровообращение.

Пациент должен соблюдать постельный режим. Двигаться можно только после улучшения кровотока в глубоких венах. Врачи практикуют несколько методик ликвидации данной патологии.

Местное лечение

Подразумевает использование местных средств — мазей. В первую очередь назначают местные препараты на основе гепарина, включая Гепаноловую и Гепариновую мазь. Медикаменты хорошо снимают воспаление и препятствуют образованию тромбов, купируют свертывание крови. За счет присутствия в составе этих мазей эфира никотиновой кислоты состав хорошо расширяет поверхностные сосуды и проникает в глубокие ткани.

Для увеличения эффекта можно использовать троксевазин. Мазь наносят на пораженный участок тонким слоем и втирают в кожу легкими движениями пальцев. Можно нанести мазь на марлю и приложить к месту поражения, зафиксировав эластичным бинтом. Курс лечения 2 – 3 раза в день на протяжении 14 суток. После нанесения мази под ноги следует подложить подушку.

Применяют обезболивающие нестероидные мази, такие как: Индовазин, Диклофенакол, Найз, Нурофен гель и др. Их наносят на неповрежденную кожу тонким слоем на пораженный участок 3 раза в сутки в течение двух недель. Нестероидные противовоспалительные мази подавляют простагландины, которые способствуют воспалительному процессу и склеиванию тромбоцитов.

Внутренние средства

Если в крови обнаружены болезнетворные бактерии, врачи прописывают прием антибиотиков. Однако этот метод довольно редкий, поскольку антибиотические препараты способствуют сгущению крови и образованию новых тромбов.

Прописывают таблетированные средства: Ортофен, Бутадион и т. д. Медикаменты хорошо снимают воспаление. Курс лечения по 2 – 3 таблетки в сутки на протяжении 14 дней. Кроме того, назначаются ангиопротекторы (Троксерутин, Докси-Хем), которые снимают отеки, укрепляют венозные стенки и повышают их тонус. Курс лечения ангиопротекторами — ежедневно по 3 капсулы в течение 7 недель. Пациенты принимают витамины и антиоксиданты.

Физиопроцедуры

Существует несколько видов физиотерапевтических процедур, способствующих ликвидации симптомов при тромбофлебите ног:

  1. Магнитотерапия — лечение переменными магнитными полями, которое способствует снятию отеков, боли и воспалительного процесса.
  2. Электрофорез с введением лекарственных средств, который снимает воспаление и растворяет тромбы.
  3. Ультравысокочастотная терапия (УВЧ) — характеризуется действием высокочастотного тока, при котором укрепляется иммунитет и отток крови в пораженных участках, уменьшаются отеки и воспалительный процесс.
  4. Парафиновые аппликации — необходимы в случае развития трофических язв. Процедура помогает улучшить кровоток в пораженных венах.
  5. Гирудотерапия (лечение пиявками) — способствует устранению сосудистых спазм и улучшению кровообращения. Хорошо препятствует свертываемости крови и образованию тромбов, отлично снимает боль и воспаление.

Оперативное вмешательство

Как правило, такая методика показана при угрозе тромбоэмболии легочной артерии, восходящем тромбофлебите, приступах острого тромбоза и отрыве тромба, который двигается в зону соединения глубоких и поверхностных вен.

Существует несколько видов хирургического лечения:

  1. Прошивание вены — операция, которая подразумевает прошивку нижней полой вены и ее закрепление специальным зажимом. Прошивание показано в случае повторного возникновения тромбов, невозможности удаления тромбов катетером и множественных тромбах в глубоких венах. Недостаток методики — ухудшение оттока крови.
  2. Установка металлического кава-фильтра. Метод показан для купирования большого тромба при помощи металлического фильтра, который пропускает кровь и задерживает тромбы. Операция проводится для профилактики тромбоэмболии, при непереносимости антикоагулянтной терапии и наличии крупного сгустка крови.
  3. Эндоваскулярная тромбэктомия — помогает восстановить нормальный кровоток и ликвидировать тромб. Проводится специальными катетерами, которые вводятся в полую нижнюю и подвздошную вену. Эндоваскулярная тромбэктомия показана при онкологических болезнях, приведших к тромбофлебиту, неэффективности лечения медикаментами и высоком риске тромбоэмболии. Недостаток метода — большая вероятность рецидива.

Профилактические меры

Чтобы не допускать запущенности заболевания и осложнений, следует всегда соблюдать профилактические меры, которые способствуют эффективному лечению, ослаблению симптоматики и снижению риска возникновения тяжелых клинических случаев.

Необходимо выполнять простые правила:

  1. Регулярные физические упражнения, особенно при «сидячей» или «стоячей» работе. Следует выполнять для разгрузки вен такие упражнения: «ножницы», «велосипед», вращение стопами, подъемы на носочки и т. д. Заниматься нужно по 2 раза в день, утром и вечером.
  2. Диета. Чтобы не допустить сгущения крови, обязательно нужно выпивать по 2 литра воды в день как минимум. Лишний вес — это большая вероятность проблем с глубокими венами. Чтобы не допустить ожирения, нужно исключить из рациона продукты, богатые углеводами и жирами. Нельзя кушать кондитерские изделия, разные маринады, копченные и жареные блюда. Следует оставить в меню диетическое мясо, рыбу, фрукты, овощи и кисломолочные продукты. Блюда нужно готовить в запеченном или вареном виде.
  3. Компрессионный трикотаж. Чтобы улучшить венозный кровоток, следует носить компрессионные носки, колготы или чулки, которые идеально заменяют эластичные бинты.
  4. Закаливание. Для укрепления организма в целом и для профилактики тромбофлебита нужно чаще принимать контрастный душ, обливаться прохладной водой с понижением градуса и с обтираниями, плавать в бассейне и ходить босиком по песку.
  5. Гигиена ног. Чаще нужно обливать ноги теплой, потом прохладной водой. Можно опускать ноги в воду с добавлением морской соли. Такая процедура поможет снять тяжесть в ногах и улучшить кровообращение.

Помимо этих правил, необходимо отказаться от курения и употребления алкогольных напитков, включая пиво. Следует беречь ноги от переохлаждения, вовремя лечить инфекционные очаги: гайморит, абсцессы, воспаление гланд и т. д.

В большинстве клинических случаев флебологи назначают препараты для купирования воспаления и улучшения кровообращения: Эскузан, Гинкор Форт и другие. Использование каких-либо препаратов и методик необходимо обязательно согласовывать с лечащим врачом. Нужно исключить возникновение простудных заболеваний, следить за своим весом и чаще бывать на свежем воздухе.

Если выполнять все профилактические меры и вести здоровый образ жизни, то можно добиться невероятных результатов. Разумеется, большое значение имеет профессионализм врачей-флебологов и применение высокоэффективных методик лечения. Важно своевременно обратиться к врачу, чтобы не допустить осложнений.

– оставляя комментарий, вы принимаете Пользовательское соглашение

  • Аритмия
  • Атеросклероз
  • Варикоз
  • Варикоцеле
  • Вены
  • Геморрой
  • Гипертония
  • Гипотония
  • Диагностика
  • Дистония
  • Инсульт
  • Инфаркт
  • Ишемия
  • Кровь
  • Операции
  • Сердце
  • Сосуды
  • Стенокардия
  • Тахикардия
  • Тромбоз и тромбофлебит
  • Сердечный чай
  • Гипертониум
  • Браслет от давления
  • Normalife
  • Аллапинин
  • Аспаркам
  • Детралекс

Источник: sosudy.lechenie-gipertoniya.ru

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

• недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

• длительные операции с большой кровопотерей;

• необходимость в многосуточной и интенсивной терапии;

• необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

• потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления в полостях сердца, рентгеноконтрастных исследованиях, многократные взятия проб крови и др.).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации ПВ являются:

• синдром верхней полой вены:

• синдром Педжета-Шретера;

• резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

• локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

• выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

• двусторонний пневмоторакс;

• травма области ключицы.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.

Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера.

Это приводит к:

— нарушению сердечного ритма;

— перфорации стенки вены, сердца;

— миграции по венам;

— паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);

— скручивание катетера и образование на нем узла.

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

• тромбирование вены.

• тромбирование катетера,

• тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием “гепаринового замка”. Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 — 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.

Измерение ЦВД

Техника. ЦВД измеряют с помощью флеботонометра Вальдмана, соединенного с системой для переливания крови или кровезаменителей посредством стеклянного тройника. Флеботонометр состоит из стеклянной трубки небольшого диаметра и специального штатива со шкалой. Стеклянную трубку аппарата заполняют изотоническим раствором хлорида натрия и накладывают зажим на резиновое соединение, идущее от флеботонометра к тройнику. Нулевое деление шкалы флеботонометра устанавливают на уровне правого предсердия, что соответствует заднему краю большой грудной мышцы (в точке пересечения третьего межреберья или IV ребра со среднеподмышечной линией). В условиях оказания скорой помощи шкалу флеботонометра целесообразно прикрепить к стойке для переливания крови или кровезаменителей; нулевое деление аппарата фиксируют путем перемещения по вертикали верхней части стойки. Канюлю системы присоединяют к катетеру, введенному в подключичную вену, и начинают трансфузию крови или кровезаменителя. Для измерения ЦВД накладывают зажим ниже капельницы и снимают зажим с резиновой трубки, идущей к флеботонометру. Показания аппарата регистрируют после стабилизации уровня жидкости в стеклянной трубке (в среднем через 1% — 2 мин).

Нормальная величина ЦВД составляет 30 — 100 мм вод. ст. Низкое ЦВД заметно повышается в процессе трансфузии крови или кровезаменителей и внутривенного капельного введения осмотических диуретиков (маннитол, мочевина) или симпатомиметических препаратов (например, при анафилактическом шоке). Подъем ЦВД выше 150 мм вод. ст. служит показанием к прекращению или ограничению скорости и объема трансфузии (при травматическом шоке и массивной кровопотере) либо к внутривенному введению препаратов наперстянки, ганглиоблокаторов или α-адреноблокаторов (при сердечной недостаточности). Повышенное ЦВД отчетливо снижается после внутривенного введения ганглиоблокаторов у больных отеком легких или стойкого восстановления синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии.

Для предупреждения избыточного введения жидкости в сосудистое русло (особенно в условиях массовых аварий или катастроф) флакон с переливаемым раствором целесообразно установить на уровне, не превышающем 20 см от заднего края большой грудной мышцы больного. Трансфузия крови или кровезаменителя прекратится самостоятельно, как только ЦВД достигает 200 мм вод. ст. Ускоренное определение ЦВД производят без использования флеботонометра путем медленного опускания флакона с переливаемым раствором, пока не прекратится трансфузия. В этот момент капля лекарственного раствора как бы повисает в капельнице, что свидетельствует о равенстве ЦВД давлению столба жидкости в системе. Величина ЦВД соответствует расстоянию по вертикали от заднего края большой грудной мышцы до уровня жидкости во флаконе за вычетом высоты воздушной прослойки в капельнице (обычно 10 — 20 мм).

Осложнения. Помимо осложнений, связанных с пункцией подключичной вены, возможна обтурация катетера сгустком крови в момент измерения ЦВД.

Источник: cyberpedia.su

1.84. Стандарт «Подготовка пациента и медицинского инструментария к проведению плевральной пункции (плевроцентеза, торакацентеза)».

Цель: диагностическая: исследование характера плевральной полости; лечебная: введение в полость лекарственных средств.

Показания: травматический гемоторакс, пневмоторакс спонтанный клапанный пневмоторакс, заболевания органов дыхания (крупозная пневмония, плевриты, эмпиема легких, туберкулез, рак легких и т.д.).

Противопоказания: повышенная кровоточивость, заболевания кожи (пиодермия, опоясывающий лишай, ожоги грудной клетки, острая сердечная недостаточность.

Приготовьте: стерильные: ватные шарики, марлевые салфетки, пеленки, иглы для в/к и п/к инъекций, иглы для пункции длиной 10 см и диаметром 1 — 1,5 мм, шприцы 5, 10, 20, 50 мл, пинцеты, 0,5 % раствор новокаина, 5 % спиртовый раствор йода, спирт 70 %, зажим; клеол, лейкопластырь, 2 рентгенограммы грудной клетки, стерильная емкость для плевральной жидкости, емкость с дезраствором, направление в лабораторию, набор для оказания помощи при анафилактическом шоке, перчатки, КБУ.

Алгоритм действия:

  1. Проинформируйте пациента о предстоящем исследовании и получите его согласие.

  2. Усадите пациента, раздетого по пояс, на стул лицом к его спинке, попросите его одной рукой опереться на спинку стула, а другую (со стороны локализации патологического процесса) завести за голову.

  3. Попросите пациента слегка наклонить туловище в сторону, противоположной той, где врач будет проводить пункцию.

  4. Плевральную пункцию проводит только врач, медсестра ему ассистирует.

  5. Проводите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, обработайте их кожным антисептиком, наденьте перчатки.

  6. Обработайте предполагаемое место прокола 5 % спиртовым раствором йода, затем 70 % раствором спирта и снова йодом.

  7. Подайте врачу шприц с 0,5 % раствором новокаина для проведения инфильтрационной анестезии межреберных мышц, плевры.

  8. Прокол делают в VII — VII межреберьях по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю ребра проходит сосудисто-нервный пучок и можно повредить межреберные сосуды.

  9. Врач вводит пункционную иглу в плевральную полость и откачивает содержимое в шприц.

  10. Подставьте емкость для извлекаемой жидкости.

  11. Выпустите содержимое шприца в стерильную банку (пробирку) для лабораторного исследования.

  12. Подайте врачу шприц с набранным антибиотиком для введения в плевральную полость.

  13. После извлечения иглы место прокола обработайте 5 % спиртовым раствором йода.

  14. На место прокола наложите стерильную салфетку, зафиксируйте лейкопластырем или клеолом.

  15. Проведите тугое бинтование грудной клетки простыней для замедления экссудации жидкости в плевральную полость и предупреждения развития коллапса.

  16. Снимите перчатки, вымойте руки и осушите.

  17. Использованные одноразовые шприцы, перчатки, ватные шарики, салфетки положите в КБУ, пункциональную иглу в емкость с дезраствором.

  18. Следите за самочувствием пациента, состоянием повязки, подсчитайте ему пульс, измерьте АД.

  19. Сопроводите пациента в палату на каталке, лежа на животе.

  20. Предупредите пациента о необходимости соблюдать постельный режим в течение 2-х часов после проведенной манипуляции.

  21. Отправьте полученный биологический материал на исследование в лабораторию с направлением.

Примечание:

— при извлечении из плевральной полости одномоментно более 1 литра жидкости велика опасность возникновения коллапса;

— доставка плевральной жидкости в лабораторию должно быть осуществлена безотлагательно во избежение разрушения ферментов и клеточных элементов;

— при попадании иглы в плевральную полость появляется ощущение «провала» в свободное пространство.

Источник: StudFiles.net

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

• недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

• длительные операции с большой кровопотерей;

• необходимость в многосуточной и интенсивной терапии;

• необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

• потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления в полостях сердца, рентгеноконтрастных исследованиях, многократные взятия проб крови и др.).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации ПВ являются:

• синдром верхней полой вены:

• синдром Педжета-Шретера;

• резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

• локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

• выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

• двусторонний пневмоторакс;

• травма области ключицы.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.

Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера.

Это приводит к:

— нарушению сердечного ритма;

— перфорации стенки вены, сердца;

— миграции по венам;

— паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);

— скручивание катетера и образование на нем узла.

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

• тромбирование вены.

• тромбирование катетера,

• тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием “гепаринового замка”. Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 — 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.

Измерение ЦВД

Техника. ЦВД измеряют с помощью флеботонометра Вальдмана, соединенного с системой для переливания крови или кровезаменителей посредством стеклянного тройника. Флеботонометр состоит из стеклянной трубки небольшого диаметра и специального штатива со шкалой. Стеклянную трубку аппарата заполняют изотоническим раствором хлорида натрия и накладывают зажим на резиновое соединение, идущее от флеботонометра к тройнику. Нулевое деление шкалы флеботонометра устанавливают на уровне правого предсердия, что соответствует заднему краю большой грудной мышцы (в точке пересечения третьего межреберья или IV ребра со среднеподмышечной линией). В условиях оказания скорой помощи шкалу флеботонометра целесообразно прикрепить к стойке для переливания крови или кровезаменителей; нулевое деление аппарата фиксируют путем перемещения по вертикали верхней части стойки. Канюлю системы присоединяют к катетеру, введенному в подключичную вену, и начинают трансфузию крови или кровезаменителя. Для измерения ЦВД накладывают зажим ниже капельницы и снимают зажим с резиновой трубки, идущей к флеботонометру. Показания аппарата регистрируют после стабилизации уровня жидкости в стеклянной трубке (в среднем через 1% — 2 мин).

Нормальная величина ЦВД составляет 30 — 100 мм вод. ст. Низкое ЦВД заметно повышается в процессе трансфузии крови или кровезаменителей и внутривенного капельного введения осмотических диуретиков (маннитол, мочевина) или симпатомиметических препаратов (например, при анафилактическом шоке). Подъем ЦВД выше 150 мм вод. ст. служит показанием к прекращению или ограничению скорости и объема трансфузии (при травматическом шоке и массивной кровопотере) либо к внутривенному введению препаратов наперстянки, ганглиоблокаторов или α-адреноблокаторов (при сердечной недостаточности). Повышенное ЦВД отчетливо снижается после внутривенного введения ганглиоблокаторов у больных отеком легких или стойкого восстановления синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии.

Для предупреждения избыточного введения жидкости в сосудистое русло (особенно в условиях массовых аварий или катастроф) флакон с переливаемым раствором целесообразно установить на уровне, не превышающем 20 см от заднего края большой грудной мышцы больного. Трансфузия крови или кровезаменителя прекратится самостоятельно, как только ЦВД достигает 200 мм вод. ст. Ускоренное определение ЦВД производят без использования флеботонометра путем медленного опускания флакона с переливаемым раствором, пока не прекратится трансфузия. В этот момент капля лекарственного раствора как бы повисает в капельнице, что свидетельствует о равенстве ЦВД давлению столба жидкости в системе. Величина ЦВД соответствует расстоянию по вертикали от заднего края большой грудной мышцы до уровня жидкости во флаконе за вычетом высоты воздушной прослойки в капельнице (обычно 10 — 20 мм).

Осложнения. Помимо осложнений, связанных с пункцией подключичной вены, возможна обтурация катетера сгустком крови в момент измерения ЦВД.

Источник: cyberpedia.su

Уход за сосудистым катетером

Реферат

на тему:

«Уход за сосудистым катетером»

1. Краткая историческая справка

Впервые пункция подключичной вены выполнена в 1952 г. Обаньяком. Он обратил внимание, что эта крупная вена связана с окружающими тканями, препятствующими ее спадению при коллапсе. Подключичная вена имеет значительный диаметр (12-25 мм.), катетеризация ее реже осложняется флебитом, тромбофлебитом, нагноением раны, что позволяет длительно (до 4-8 недель), при показаниях, оставлять катетер в ее просвете. Вилсон и его коллеги в 1962 г. применили подключичный доступ для введения катетера в верхнюю полую вену. С этого времени катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения.

Йоффа в 1965 г. внедрил в клиническую практику надключичный доступ для катетеризации центральных вен через подключичную вену для парентерального питания.

Рис. 1. Доступы при катетеризации подключичной вены: 1 — Aubanmc, 1962, Wilson и соавт, 1962; 2 — Mogil, Delaurentis, Rosemond; 3 — Morgan, Harkms. 1972; 4 — Yotfa, 1965; 5 — James, Myers, 1973; 6 — Haapaniemi, Slabs, 1974; 7 — Tofield. 1969

Показания к постановке венозного катетера:

Длительная интенсивная инфузионная терапия.

Парентеральное питание.

Реанимационные мероприятия.

Невозможность использования периферических вен.

Специальные диагностические исследования (радиологические, гемодинамические, рентгенконтрастные).

Противопоказания к постановке венозного катетера:

Воспалительные заболевания, раны, ожоги в области пункции.

Тромбофлебит вен верхних конечностей.

Прием массивных доз антикоагулянтов или нарушения свертывающей системы крови.

Катетер подключичный d 1,4 стер. К-Пи

2. Профилактика осложнений до и после установки венозного катетера

Успешная катетеризация центральных вен зависит в основном от правильного понимания анатомии шеи, а обеспечение максимальной стерильности во время установки катетера и в период поддержания его работоспособности — главное условие для предотвращения катетер-ассоциированных инфекционных осложнений.

Стерильным барьером после установки катетера служат тканевые и полимерные стерильные повязки. Однако тканевые повязки подвержены смачиванию, что снижает их барьерную функцию, их часто меняют, контролируя место входа катетера. Чаще всего тканевые повязки применяют в первые 12-24 ч. после катетеризации при кровоточивости. Наибольшую популярность приобрели стерильные, прозрачные, полупроницаемые полиуретановые повязки. Высокая фиксирующая способность, полупроницаемость, возможность постоянной визуализации, сохранение стерильного барьера при принятии водных процедур пациентом, высвобождение времени персонала вследствие снижения частоты манипуляций, простота применения, — все это делает предпочтительным использование полимерных повязок в целях снижения частоты катетер-ассоциированных инфекций.

. Стандарт технологии «Уход за сосудистым катетером»

При уходе за внутрисосудистыми катетерами, как при любой медицинской манипуляции важным является использование стандарта технологий медицинских услуг, который определяет четкие правила, утвержденные государством «Основные положения системы стандартизации в здравоохранении» (от 03.12. 97г. 143/6-11).

Под медицинской услугой в системе стандартизации понимают мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, и имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Технология выполнения простой медицинской услуги представляет собой нормативный документ, содержащий совокупность требований к ее выполнению.

венозный катетер сосудистый профилактика

Технология выполнения простой медицинской услуги уход за сосудистым катетером

Код технологии

Название технологии

А14.12.001

Уход за сосудистым катетером

1.

Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования

1.1

Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги

Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: Лечебное дело, Акушерское дело, Сестринское дело

1.2

Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу

Имеются навыки выполнения данной простой медицинской услуги

2.

Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала

2.1

Требования по безопасности труда при выполнении услуги

До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук Использование перчаток во время процедуры.

3.

Условия выполнения простой медицинской услуги Стационарные.

4.

Функциональное назначение простой медицинской услуги Лечебное Профилактическое

5.

Материальные ресурсы

5.1

Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения

Стерильный пинцет Столик манипуляционный Шприц на 10 мл Центральный или периферический сосудистый катетер с вводным устройством Лоток Стерильные ножницы

5.2.

Реактивы

Отсутствуют

5.3

Иммунобиологические препараты и реагенты

Отсутствуют

5.4

Продукты крови

Отсутствуют

5.5

Лекарственные средства

Гепаринизированный раствор (0,1 мл гепарина на 1 мл физиологического раствора) Физиологический раствор 5,0 мл Антисептическое средство для обработки кожи Спирт этиловый 70% — 5 мл.

5.6

Прочий расходуемый материал

6.

Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм ухода за сосудистым катетером (центральным) — смена повязки. I. Подготовка к процедуре. 1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача. 2. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 3. Надеть маску. 4. Подготовить и доставить в палату манипуляционный столик, с размещенным на нем необходимым оснащением. 5. Предложить пациенту занять или помочь ему занять удобное положение: лежа на спине, без подушек, голову отвернуть в противоположную сторону. 6. Освободить от одежды место установки катетера. 7. Надеть нестерильные перчатки. II. Выполнение процедуры. 8. Снять повязку и положить в непромокаемый пакет/ контейнер. 9. Снять использованные перчатки и положить в непромокаемый пакет/ контейнер. 10. Перчатки обработать антисептиком. 11. Положить на кожу вокруг катетера стерильную пеленку. 12. Осмотреть и пропальпировать место вокруг катетера. Примечание: при наличии признаков воспаления организовать вызов врача. 13. Убедиться, что катетер закреплен. 14. Снять использованные перчатки, положить их в непромокаемый пакет / непромокаемый контейнер. 15. Перчатки обработать антисептиком. 16. Обработать кожу вокруг катетера кожным антисептиком: марлевым / ватным шариком, с помощью пинцета от периферии к центру. 17. Наложить стерильную повязку и зафиксировать ее бактерицидным пластырем / лейкопластырем или самоклеющейся повязкой. Закрепить катетер. III. Завершение процедуры. 18. Снять использованные перчатки, положить их в непромокаемый пакет/ контейнер. 19. Доставить использованный материал в процедурный кабинет. 20. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 21. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию Алгоритм выполнения ухода за сосудистым катетером (центральным) — промывание катетера.

7.

Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики При проведении процедуры с катетером, находящимся в периферической вене, пациент может сидеть или лежать на спине, рука, в вене которой находится катетер расположена вдоль туловища: если катетер расположен в кубитальной или в вене предплечья — ладонью вверх, если в венах кисти — ладонью вниз. Снятие заглушки не связано с фазой дыхания. При оказании процедуры, с катетером находящимся в бедренной вене, ножной конец кровати опущен на 25°. Снятие заглушки не связано с фазой дыхания

8.

Достигаемые результаты и их оценка Катетер промыт, проходим, повязка заменена, раздражения воспаления под повязкой не наблюдается

9.

Форма информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи Пациент должен быть информирован о предстоящей процедуре. Информация о процедуре, сообщаемая ему врачом, медсестрой, фельдшером, или акушеркой, включает сведения о цели данного действия. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на уход за сосудистым катетером не требуется, так как данное действие не является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента.

10.

Параметры оценки и контроля качества выполнения методики — Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации — Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения) — Отсутствие осложнений — Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги. — Отсутствие отклонений от алгоритма выполнения измерения.

11.

Стоимостные характеристики технологий выполнения простой медицинской услуги Коэффициент УЕТ врача — 0. Коэффициент УЕТ медицинской сестры — 2,0.

12.

Графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги Отсутствует

13.

Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости) Отсутствует

Вывод

В сестринском деле в последние годы произошли большие перемены. Изменяются отношение общества к сестринской практике, система профессионального сестринского образования, создаются современные сестринские технологии, внедряются научные методы организации сестринской практики. Изменяются условия для оказания эффективной и качественной сестринской помощи. Обосновывается российская модель сестринского дела, стержнем которой является сестринский процесс. Развернута работа по обеспечению высокого качества сестринского ухода.

Разработка нормативных документов по обеспечению процесса оказания медицинской помощи требует создания четких понятий в этой области. Все то, что дает полезный эффект, называется услугой. Соответственно, медицинская услуга — это мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику или лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

При любой медицинской манипуляции важным является использование стандарта технологий медицинских услуг, который определяет четкие правила, утвержденные государством «Основные положения системы стандартизации в здравоохранении» (от 03.12. 97г. 143/6-11).

Стандарты технологий выполнения простых медицинских услуг сестринским персоналом позволяют ответить на следующие вопросы:

Что должна делать медсестра, чтобы обеспечить качество медицинской услуги?

Сколько времени нужно затратить медсестре, чтобы выполнить ту или иную процедуру, обеспечивая качество услуги?

Чем должно быть оснащено рабочее место, чтобы медсестра могла выполнить ту или иную процедуру за определенное время, обеспечивая качество услуги и собственную безопасность?

Как обеспечить собственную безопасность при выполнении любых манипуляций, в том числе не связанных с оказанием медицинских услуг?

Литература

1.       Журнал «Сестринское дело» №6 2008 г. статья «Долговременный венозный доступ в педиатрии. Стратегия снижения частоты КАИК» И.И. Закиров, Э.В. Кумирова.

.        Журнал «Медицинская сестра» №2 2008 г. статья «Внутрисосудистые катетеры: Уход, профилактика осложнений» И.В. Животнева, В.В. Кулабухов.

.        Стандарты технологии «Уход за сосудистым катетером»

.        «Методы катетеризации центральных вен» Хабаровск 2004 г. кафедра анестезиологии и реаниматологии

.        «Основы реаниматологии и анестезиологии» В.Г. Зарянская Ростов-на-Дону 2003 г.

Источник: www.BiblioFond.ru

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации